产后出血的预防

【摘要】多次人工流产史、子宫内膜炎、蜕膜发育不良、剖宫产史、肌瘤剔除术史、前置胎盘、高龄产妇及多胎产妇等,有以上高危因素者,应及时转诊。 软产道损伤包括器械助产或会阴保护不当导致...

早期产后出血的病因常见为宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍。由于某些原因引起子宫收缩不良,胎盘附着部位出血不能停止,妊娠相关物残留子宫内,生殖道创伤,单独的凝血功能障碍或联合其他异常情况等,有1个或多个出血原因,均会导致产后出血。可将产后出血的原因归纳为4“T”:张力(tone)、组织物(tissue)、创伤(trauma)和凝血酶(thrombin)。下面分别进行详细描述。

产后出血的危险因素

事实上,每位孕妇,每次分娩都有发生产后出血的可能,但如有1种或多种危险因素存在时,则更易发生产后出血。因此,社区医师对有明显产后出血危险因素的孕妇,应在临产之前联系转运至上级医院。

宫缩乏力①子宫张力过大:羊水过多、多胎妊娠、巨大儿;②子宫肌肉无力:急产、产程过长、多产;③宫腔内感染:发热和(或)产程延长;④子宫功能或解剖异常:子宫肌瘤、低置胎盘、子宫畸形。

胎盘因素包括血块残留(多为子宫收缩乏力导致),组织残留,胎盘残留(植入、粘连、副叶胎盘),子宫手术史(肌瘤剔除术),多产,分娩时胎盘娩出不全。

多次人工流产史、子宫内膜炎、蜕膜发育不良、剖宫产史、肌瘤剔除术史、前置胎盘、高龄产妇及多胎产妇等,有以上高危因素者,应及时转诊。

软产道损伤包括器械助产或会阴保护不当导致的宫颈或阴道裂伤、生殖道血肿。由于产程过长、胎位不正、胎头过低导致的剖宫产术中裂伤,切口延长以及自发性、钝性创伤,子宫瘢痕导致的子宫破裂。

造成软产道损伤的高危因素有:会阴组织弹性差,急产、产力过强,会阴扩张不充分,宫颈未开全就屏气用力,巨大儿,阴道助产(包括吸引器和产钳助产,尤其是产钳对产道的损伤较明显,易导致会阴裂伤出血)。

造成软产道损伤的医源性因素有:会阴切开指征及切开时机掌握不好,缝合时止血不彻底,宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现,梗阻性难产,子宫瘢痕发生子宫破裂出血。

凝血功能障碍有孕前存在的并发症,如血友病、遗传性凝血功能疾病、肝脏疾病或者因既往血栓史需要治疗性抗凝;还有妊娠的合并症,如特发性血小板减少性紫癜、子痫前期伴血小板减少;肝脏疾病以及各种严重疾病导致的DIC,包括子痫前期、胎死宫内、严重感染、胎盘早剥、羊水栓塞等。

产后出血的预防

如前所述,在孕期、产时和产后的各个时期,均应开展产后出血危险因素筛查、评估,针对危险程度进行积极的预防和处理。总的预防原则是重视产前保健,识别危险因素,积极处理产程,加强产后观察。

孕期加强对育龄妇女的宣教,强调育龄妇女必须落实避孕措施,减少意外妊娠而造成的不必要的流产、引产,减少前置胎盘的发生。了解孕妇的病史及孕产史,积极治疗与妊娠相关的疾病,如对合并凝血功能障碍、重度肝炎等不宜继续妊娠的妇女,应积极治疗,及时在孕早期终止妊娠。

加强产前检查,向孕妇宣传孕期保健知识,使孕妇正确认识妊娠和分娩是正常的生理过程,消除孕妇对妊娠和分娩的紧张、恐惧情绪,指导孕妇按时进行孕期检查。

妊娠期间注意加强营养和保健,对有并发症及上述高危因素的孕妇进行围产讨论、制定分娩计划,针对并发症进行各种预防措施,常规筛查和治疗贫血,要警惕产程异常的孕妇,教育孕妇及家属了解产后出血的危险因素,与孕妇及家属进行充分知情同意,理解产后出血的发生及风险,避免发生医疗纠纷。

产程要记录产程图,严密观察产程进展,如果产程进展不满意,进行早期干预。 鼓励孕妇排空膀胱,尽量避免内科和产科因素引产和促进产程,宫口没有开全,不要过早屏气用力,分娩胎儿时不要按压宫底,不要进行常规会阴侧切,娩出胎儿时保护会阴,助娩胎头和胎肩。胎盘娩出后,仔细检查胎盘,确认胎盘、胎膜娩出完整,助娩胎盘时不要过度按压宫底,没有使用宫缩药物时不要牵拉脐带,没有固定宫底时不要牵拉脐带。

积极处理第三产程。研究表明AMTSL可以减少产后出血的发生率、第三产程的时间、第三产程延长的比例、需要输血的比例、需要宫缩剂治疗产后出血的比例。AMTSL是指胎儿娩出前肩后1分钟之内给予宫缩剂(催产素10 IU肌注,5 IU入壶或10 IU入液,滴速100～150 ml/小时),早期钳夹脐带,在支持、固定子宫的基础上,限制性牵拉脐带,胎盘娩出后,必要时按压、按摩宫底以保证子宫收缩。

产后应该在产后2小时内规律地监测母婴,每15分钟进行1次检查,必要时可以缩短时间。产妇的检查包括:摸宫底是否足够硬,按摩子宫,阴道出血是否过多,告诉孕妇如果出血增多或子宫变软要告知医护人员,如有产后出血,启动检查和处理流程。新生儿的检查包括:新生儿的呼吸,新生儿的肤色,摸脚部确认新生儿的温度,检查脐带是否渗血,如果发现问题,马上采取措施。

社区医师应该识别产后出血的高危因素,了解预防措施并加以实施,将危险隐患消灭在萌芽之中,对高危孕产妇及时转诊,避免发生严重的孕产妇死亡和围产儿死亡。

凝血因素的诊断和处理

社区医师对凝血功能障碍导致的产后出血主要是预防为主,早期识别危险因素进行转诊,避免大量产后出血造成继发的凝血功能障碍。

如患者肝功能异常,在分娩前尽可能改善肝功能,产时维生素K1 10 mg肌注;如血小板低则补充到(5～8)×109/L;如凝血功能异常则补充凝血因子;产前应用抗凝剂者,分娩前配成分血,并转入有条件的医院分娩。

妊娠期可能引起DIC的产妇要监测凝血功能,积极改善凝血状况,转入有条件的综合医院分娩。

如果产后出血量>400 ml,要持续按摩压迫子宫,应用缩宫素,同时开通静脉,补充血容量,注意观察有无血凝块;血常规检查:血小板、血红蛋白、血细胞比容;有条件的进行凝血功能检查:纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物(D-二聚体或FDP)、部分凝血活酶时间(APTT),基层医院可以用试管法检测凝血时间,初步评估凝血功能状态。

试管法测定凝血时间方法具体操作如下:取血5 ml,同时计时,拔去针头,将血沿管壁注入15 ml的试管内,隔5分钟观察1次。

正常:5～6分钟内凝集,纤维蛋白原>1.5 g/L。

15分钟不凝,则高度怀疑DIC。

30分钟不凝集,表明纤维蛋白原

产科出血的分类及定义

产科出血分为产前出血和产后出血。

常见的产前出血原因为流产、异位妊娠、胎盘早剥、前置胎盘、前置血管、子宫破裂等。严重的产前出血不仅可以引发产妇发生失血性贫血、休克,造成胎儿宫内缺氧,甚至死亡,而且很多产前出血性疾病还可进一步导致产后出血,最终影响产妇的健康甚至生命。

产后出血分为早期产后出血和晚期产后出血。产后24小时内的多量出血称为早期产后出血,常见病因为宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍。胎儿娩出24小时后至产后6周的大量出血称为晚期产后出血。胎儿阴道娩出后24小时内出血量≥500 ml,或阴道分娩2小时内出血量≥400 ml者,或剖宫产24小时内出血量≥1 000 ml,或血细胞比容下降>10%者,可诊断为早期产后出血。早期产后出血是在短时间内的大量出血,如不及时诊断和处理,可导致严重的并发症,包括失血性贫血、垂体梗死、输血及其并发症,出血继发的失血性休克可导致低血压、稀释性凝血功能异常、急性肾小管坏死、昏迷,甚至死亡,且死亡率较高。

防治产科出血是社区医师的职责

世界卫生组织(WHO)2006年一项对世界范围内孕产妇死亡原因资料的系统性回顾分析结果表明,孕妇出血性疾病仍是发展中国家,特别是亚洲与非洲国家孕产妇死亡的首要原因,占产妇死亡的25%,虽然我国采取了各种措施,使产科出血导致的孕产妇死亡率有了明显的降低,但产科出血在我国孕产妇死因构成中一直居首位,是临床与保健医师面临的最有挑战性的并发症之一。

事实上,绝大多数产科出血通过预防和干预是可以避免的,因此,有必要提高各级产科人员产科出血的防治能力,尤其是基层的社区医师必须掌握对产科出血危险因素的识别、预防,并给予及时、恰当的处理与治疗,对降低产科出血的发生、改善母儿结局至关重要!社区医师要做好围产保健,对有高危因素的孕妇进行识别,并及时转诊,尽最大可能降低产科出血的发生,避免由于产科出血导致的孕产妇死亡。