公立医院实施全面预算管理的策略研究

【摘要】 本文通过问卷调查、关键知情人访谈、焦点小组讨论等研究方法对上海市宝山区公立医院实施全面预算管理的现状和存在的问题进行了分析，并提出了建立组织架构、制定制度体系、规范操作流程、强化理论培训、加大信息化支撑能力建设等政策建议，为推动公立医院开展全面预算管理，提高公立医院管理水平提供参考和借鉴。

【关键词】 公立医院； 全面预算管理； 策略研究

【Abstract】 Through the methods of questionnaire survey， key person interviews and focus group discussion， this study makes an analysis on the status and problems of total budget management in public hospitals of Baoshan district.Then the study puts forward the countermeasures and ideas， such as establishing organization structure， setting up system， standardization of operating procedures， strengthen the ability of information system， so as to provide reference for promoting public hospitals to carry out total budget management.

【Key words】 Public hospital； Total budget management； Strategy research

First-author’s address：Health and Family Planning Committee of Baoshan District，Shanghai 201901，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.042

全面预算管理是一种成熟的、应用广泛的管理工具，能有效调整生产关系并释放巨大的生产力[1-2]。在公立医院开展全面预算管理是社会发展的大趋势，也是当前公立医院改革的要求[3-4]。为了解公立医院实施全面预算管理的现状以及存在的问题，本研究以上海市宝山区为例，对5家区属公立医院开展全面预算管理的整体情况进行了全面调查，并在1家二级甲等综合性医院和1家二级乙等综合性医院内采用分层抽样的方式选取80名职工进行问卷调查，选取包括一线医务人员、中层干部和院级领导在内的30名关键知情人进行访谈。在此基础上，从卫生行政部门和医院管理者两个角度，分析制约公立医院有效落实全面预算管理的原因及其作用机制，明确实施全面预算管理的动力因素和阻力因素，从而制定公立医院落实全面预算管理的总体策略，指导推进公立医院全面预算管理工作。

1 现状及存在的问题

调查发现，宝山区5家区属公立医院均未实施全面预算管理工作，原因及存在的问题主要包括5个方面。

1.1 对于全面预算管理的基本概念和重要意义缺乏认知 在问卷调查中，46%表示对于全面预算管理只是听说过，2.5%表示从来不知道全面预算管理；对于全面预算管理的工作责任，30%表示这是医院领导的事情，10%表示是医院财务部门的事情。由此可见，相当部分职工尚未对全面预算管理的全员责任有正确的认知。在知情人访谈中，医院行政领导对全面预算管理相对有较清楚的认知，但医院党务领导、中层干部以及一线医务人员对全面预算管理的内涵、标准、要求等都不清楚，对全面预算管理核心理念、重要性认识不足。因此，从全员参与全面预算管理的角度来讲，全面预算管理的预算编制、预算执行缺乏根基。

1.2 ]有建立实施全面预算管理的组织架构和制度体系 5家综合性医院尚未建立实施全面预算管理的组织架构和相应的制度体系，虽然各个医院每年均有预决算，但与全面预算管理有本质的差别。一是全面预算以医院发展战略为起点，年度预算为发展战略在预算年度内的具体体现[5]，现有的预算以上年度的执行数为起点，没有目标导向性。二是全面预算中的业务预算、成本预算和财务预算以大数据为支撑，各预算之间密切关联、相互依存[6]，而现行预算以财务预算为主，缺乏数据支撑。三是全面预算全员参与，通过医院内部反复沟通达成一致[7]，而现有预算以财务内部工作为主，没有在职工内部达成一致。

1.3 医院领导缺乏实施全面预算的主动性和自觉性 在问及医院未实施全面预算管理的原因时，各医院均提到卫生行政部门没有统一布置此项工作。然而，在2010年由国家财政部、卫生部联合的《关于印发的通知》中，明确提出“医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度”[8]。由此可见，各公立医院院长缺乏实施全面预算管理的主动性和自觉性，原因与其对全面预算管理的重要性认识不足、管理的惯性、医院领导干部考核任用机制以及实施全面预算管理后可能削弱院长权力等多重因素有关[9]。

1.4 实施全面预算管理的工作基础不扎实 公立医院实施全面预算管理需要一定的工作基础和实施条件[10]，如全成本核算体系。在全面预算管理的成本编制阶段，需要在全院内建立一套公平、合理、行之有效的全成本核算体系和流程，包括各类财产物资的计价方法和成本分摊方法，各项物资财产的清查盘点制度以及内部结算制度等。当前，各医院中的全成本核算体系尚有待完善，合理性和公平性有待提高。再如，人事管理制度，实施全面预算管理要建立有力的考核机制，没有评聘分开、能上能下的人事管理制度将会使全面预算管理的考核力度大打折扣，必然影响实施全面预算管理的动力。

1.5 全面预算管理的信息化支撑能力不足 全面预算管理是信息化基础上的全面预算管理，在访谈中，问及未实施全面预算管理的原因、实施全面预算管理会面临哪些问题以及对开展全面预算管理有哪些意见和建议时，大家普遍都提到信息化的问题。预算编制、执行、控制、考核以及全成本核算都需要信息化支撑，需要大数据支持[11]。然而，目前各医院的信息化水平尚未达到可以支撑开展全面预算编制、执行、控制和考核的水平。

2 实施策略与构想

针对上述问题，根据问卷调查和关键知情人访谈提供的意见和建议，通过焦点小组讨论等方法，本研究制定了公立医院实施全面预算管理的政策建议。

2.1 建立全面预算管理的组织架构 在区级层面，上级卫生行政部门应成立公立医院全面预算管理委员会，作为全区各公立医院预算的审批机构。主要职责包括，下达公立医院的政府指令性任务计划和相关工作要求；审批公立医院全面预算管理的工作制度；审批公立医院年度全面预算管理目标和年度总预算；根据公立医院预算目标，制订财政预算拨付方案；审批公立医院年度全面预算重大调整事项；审批公立医院全面预算考核制度和绩效分配方案[12]。

在医院层面，各公立医院应成立全面预算管理委员会，并下设办公室，具体开展公立医院预算的编制、实施和考核等。医院各职能部室均为全面预算工作的责任部门，具体执行预算的编制、实施、控制和分析工作。各单位职代会要对单位年度预算进行审议和监督，体现全员参与，发扬民主决策。

2.2 制定全面预算管理的制度体系 全面预算管理制度体系是全面预算管理在医院中有效实施的制度保障，各公立医院需建立并逐步完善各项制度，制度体系分为基本制度、工作制度和责任制度三类[13]。基本制度包括《全面预算管理制度》和《全面预算管理组织制度》；工作制度包括编制制度、执行制度、核算制度、分析制度、控制制度、调整制度、报告制度、审计制度、考评制度、例外管理条例以及预算支出审批程序及授权规定等；责任制度包括《部门职责范围和工作标准》和《预算目标责任书》。

2.3 范全面预算管理的操作流程 全面预算包括业务预算、成本预算和财务预算[14]。业务预算是关于医院日常业务运营的预算，具体包括业务数量预算、质量效率预算（考核指标预算）和费用预算；成本预算包括采购性成本预算（物耗成本预算）、人力成本预算等；财务预算包括收入预算、支出预算、资产预算等。各公立医院开展全面预算管理应遵循下列操作流程和规范。

2.3.1 预算编制和审批

2.3.1.1 编制依据 各公立医院预算编制的根本依据为：国家、市、区有关公立医院的政策法规、发展战略和目标定位；政府下达的指令性任务和公益性指标要求；医保政策及相关管理要求；公立医院财务政策和会计制度；公立医院及行业的相关定额标准和经验数据；上级卫生行政部门下达的预算编制要求和编制依据。

2.3.1.2 编制程序 先编制业务预算、成本预算，在此基础上编制财务预算。各专业预算应相辅相成，密切关联，前后衔接，形成一个完整的体系，共同实现公立医院内部控制和管理目标。在预算的编制过程中要以医院的业务营活动为依据，合理确定各项收入、成本等预算指标的驱动因素，科学预测各项预算指标[15]。

2.3.1.3 时间要求 每年10月份，上级卫生行政部门根据当年度全面预算执行情况及下年度主要发展目标，下达下周期（第二年1月1日-12月31日）预算编制任务，并提出具体编制要求和编制依据。各医疗机构应于每年12月10日前，将下一年度预算及编制草案报上级卫生行政部门审批。卫生行政部门应于每年12月31日前完成审批，并下达执行。在预算上报、审批和下达过程中，预算要经过自上而下、自下而上多次平衡，预算编制单位和上级卫生行政部门各部门要紧密配合，共同做好预算编制的协调工作。

2.3.2 预算执行和调整 公立医院年度预算一经批准下达，即具有指令性，各单位就必须认真组织实施，将预算指标层层分解，从横向和纵向落实到各部门、各环节和各岗位，形成全方位的预算执行责任体系[16]。各单位应当将预算作为预算期内组织、协调单位各项业务工作活动的基本依据，要严格执行业务和成本费用预算，努力完成各项绩效指标；要及时发现预算执行中出现的异常情况，及时分析，提出解决办法；要细化核算，实行按月、按业务明细核算成本，有效做到“成本控制、财务控制和行为控制”。

预算正式下达后，一般不予调整。但在预算执行过程中，如遇到国家和市、区相关政策发生重大变化、区域出现重大公共卫生事件和突发事件、以及单位认为应该调整的其他重大事项等情况，导致无法执行现行预算或现行预算与实际差距巨大，可对预算进行适当的调整。公立医院调整预算，应向公立医院预算管理委员会提出书面报告，阐述预算执行的具体情况、客观因素变化情况，提出预算的调整幅度[17]。

2.3.3 预算控制和分析 预算管理实施信息化管理，建立公立医院全面预算管理平台，研发预算管理软件，建立多层次和多维度的预算分析体系，通过信息全程管理控制预算执行实施。各医院要建立预算报告制度，必须按照预算管理要求定期报告预算的执行情况。对于预算执行中发生的新情况、新问题及出现偏差较大的重大项目，要认真查找原因，提出改进管理的措施和建议。建立预算分析制度，定期召开预算执行分析会议，全面掌握好预算的执行情况，研究、落实解决预算执行中存在问题的政策措施，纠正预算的执行偏差[18]。

2.3.4 预算考核和评价 以信息技术为支撑，按照“全过程、全方位和全员参与”的管理目标，上级卫生行政部门对各单位全面预算管理系统进行考核评价，考核遵循目标、激励、时效和例外原则。考核评价结果作为单位目标考核、政府拨款和主要领导考核的主要依据。

2.4 强化全面预算管理的理论培训 职工对全面预算管理的认知以及实施过程中的积极性和主动性是顺利推进全面预算管理的关键[19]。因此，要做好全面预算管理，必须提高全体职工对全面预算管理重要性的认识以及对基本理论和操作步骤的认知。培训分为区级培训和院级培训两个层面，区级培训主要针对各公立医院院级管理者和中层管理者，培训内容偏重提升其对全面预算管理重要性的认识，帮助他们建立全面预算管理的理念；院级培训主要针对医院中层管理者、各级预算员和一线医务人员，培训内容偏重全面预算管理的具体操作，帮助他们快速了解全面预算管理编制、执行、控制和考核的流程和方法。在全面预算管理中承担不同角色的部门可以单独进行专题培训，如预算归口管理部门、预算监督控制部门、预算考评管理部门等。

2.5 加大信息化支撑能力建设力度 信息化支撑能力是能否有效实施全面预算管理的基础[20]。因此，必须提高对卫生信息化的重视程度，加大财政投入，提升信息化水平。上级卫生行政部门应根据全面预算管理对医院信息化的需求，全面梳理医院信息化与管理需求之间的差距，借助专业技术力量，完善医院生产性系统数据采集，在区级层面统一建立适用于全面预算管理的专业软件平台，并根据医务人员的使用反馈情况，简化操作流程，持续提升完善，做好实施全面预算管理的信息化支撑能力建设。

3 讨论

3.1 全面预算管理是医改深入推进的必然要求 随着医院规模的扩大、业务量的增加，资金流、物流、信息流等几何倍数的增长，使得管理难度加大。医院内外环境，如卫生改革政策、经济大环境，每年都有很大的变化，医院经营风险增大。全面预算管理是医院核心竞争力的重要组成部分，是各个医院获取优势发展、可持续发展能力的必然选择[21]。另一方面，政府许多改革举措在医院层面难以有效的贯彻落实，全面预算管理可以将改革措施内化为预算管理的具体目标和任务，通过全面预算管理的执行，确保改革目标的实现，是落实政府改革措施的需要。

3.2 实施全面预算管理应因地制宜、循序渐进 全面预算管理的有效开展需要诸多的条件，如职工的认可程度、信息化的支撑力度、完善的成本核算体系等。不同的医院实施全面预算管理的基础条件差异很大，因此，各个地区、各个医院要根据各自的实际情况，梳理好现状与实施全面预算管理所需条件的差距和障碍，在做好充分准备的基础上再_展全面预算管理[22]。否则，贸然开展全面预算管理不但得不到应有的成效，还会成为全体职工心理上的负担和工作上的累赘。

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