超声与Seldinger's技术结合行上臂PICC置管的应用

作者单位：264200 山东省威海市立医院

通讯作者：汤金霞

【摘要】 超声与Seldinger's技术结合行上臂PICC置管能够极大地提高置管成功率，减少机械性静脉炎、穿刺点感染等并发症，增加了患者手臂的舒适度，同时还减少了因手臂活动而导致的导管意外滑出。

【关键词】 超声； 导管插入术； 中心静脉； Seldinger's技术

超声与Seldinger's技术结合行上臂PICC置管能够极大地提高置管成功率，减少机械性静脉炎、穿刺点感染、导管意外拔出、血栓形成等并发症，并且在一定程度上增加了患者的舒适度。本文旨在分析超声与Seldinger's技术结合行上臂PICC置管的应用进展状况，为在我国内地运用提出了一些思路与建议。

1 传统PICC穿刺的局限性

一般情况下，传统PICC置管过程中使用的穿刺针型号较大（成人14～16 G），需要在静脉可视下穿刺，在血管显露明显的条件下穿刺的成功率较高，对于血管条件不理想的患者成功率较低。传统PICC穿刺可选择的静脉有贵要、肘正中和头静脉。贵要静脉在肘窝处呈斜行，位置较深，不利于盲穿［1］，但其管腔由下而上逐渐变粗，静脉瓣较少；头静脉位置表浅，在肘窝外侧可见其管径粗直，易于盲穿及固定，但头静脉管腔由下而上逐渐变细，分支多，静脉瓣相对较多，不利于导管顺利通过，在置管过程中易损伤血管内膜［2,3］。另外，传统PICC穿刺法的穿刺部位在肘关节以下，患者手臂的屈伸会带动导管在血管内的摩擦，刺激血管内膜，损伤血管壁，因此易发生机械性静脉炎、穿刺点感染、导管意外脱出、手臂不适等。对于血管条件差的患者，传统PICC穿刺法还存在耗时长、局部组织损伤大等缺陷［4］。因此，传统的PICC穿刺受到一定的条件限制。

2 超声与Seldinger's技术结合运用原理

超声与Seldinger's技术结合是利用套管针或小号针头进行静脉穿刺，进入血管后通过套管或穿刺针送入导丝，再拔出穿刺针或套管，使用手术刀稍微扩张皮肤，将插管鞘（可撕裂型）组件沿导丝送入后同时拔出导丝，留下插管鞘通过插管鞘置入PICC到预测量的长度［5］。这种方法虽较传统方式复杂，但成功率高，血管较细时仍可尝试放置。尤其是与血管超声仪同时使用,血管超声仪通过探针检测人体组织不同频率的超声回波而成像,越是致密的组织在显示屏上的显像越暗，因此能够进行血管定位和分辨动静脉的解剖关系,增加精确性，具有实时引导，全程可见，穿刺时间短，穿刺成功率高，减少气胸、反复试穿等并发症等优势［6］。超声仪的使用不仅减轻患者反复穿刺的痛苦，同时为护理人员提供了安全的输液途径，减少因药物外渗等因素造成的医疗纠纷，还避免了医疗资源的浪费。

3 超声与Seldinger's技术结合行上臂PICC置管的优点

3.1 提高PICC置管成功率 国外文献报道，传统PICC穿刺法的置管成功率在60%～75%,而超声与Seldinger's技术结合进行的穿刺成功率达到91%～100%。在超声引导下对摸不到的血管进行穿刺，使床旁置入PICC的成功率从原来的65%提高到91%。在芝加哥西北医学学校内由放射组在超声引导下进行PICC置入的成功率为99.6%，这种穿刺受到了血管条件不好的患者的广泛欢迎，从而避免了穿刺困难、费时和反复穿刺带来的痛苦［7］。

3.2 降低PICC置管后的并发症 借助超声后，护士一般选择上臂的贵要静脉进行穿刺，这个位置置管的优越性在于：它避开了中间分支静脉和贵要静脉的连接点，在这个区域的血管比肘窝处的血管较粗，同时置入导管的长度更加短，而且这个位置的血流量更大，不容易造成血管壁的损伤，同时还减少了手臂的屈伸对导管及穿刺血管的影响［8］。使用超声可以探测和评估患者上臂静脉的走行、宽度、血流情况及有无解剖变异，提供更多的静脉选择，同时图形的显示可全面评估血管走形中可能有的障碍和不可预知的狭窄，在很大程度上减少了对同一血管的反复穿刺。

随着患者PICC导管留置时间的延长，相关并发症也会随之增加，其中血栓形成是值得引起重视的并发症，因其可导致肺栓塞，引起患者死亡和增加住院时间。PICC置管后血栓形成的主要原因有血流速度减慢、血管内膜损伤和血液高凝状态［9］。超声与Seldinger's技术结合选择上臂粗直的静脉穿刺。而且一次穿刺成功率高、手臂活动对血管的影响小等优点，有效减轻血管内膜损伤，血流速度快，从而减少血栓形成的发生，延长置管时间，让患者能够物尽其用，降低治疗成本［10］。

4 超声与Seldinger's技术结合进行PICC穿刺在国内应用现状

国内文献报道，超声与Seldinger's技术结合进行上臂PICC置管大多用于静脉条件差的患者。沈峰平等［4］选择了18例，其中16例直视或触摸不到外周静脉进行超声引导PICC穿刺，其中一次穿刺置管成功13例；4例送管困难，B超显示血管狭窄，重新穿刺后成功。陈影洁等［5］对8例经PICC专科护理组会诊认为肘部血管条件极差的患者进行新技术的尝试，置管成功率达100%，无一例发生并发症，效果明显。舒红等［11］报道应用该技术穿刺了84例，其中73%的患者穿刺选择了贵要静脉，在置管过程中有2例发现误入颈内静脉，撤出导管后调整，顺利送到预定位置，避免了操作结束后再次重新调整导管的工作。陈萍［12］报道15例超声引导下PICC置管的患者进行了总结，穿刺成功率为100%，穿刺点感染1例，机械性静脉炎1例，其他并发症未有报道。可见，超声与Seldinger's技术结合进行上臂PICC置管在国内的应用也有显著效果。

参 考 文 献

［1］ 黄石群，胡敏芝.影响PICC置管成功的相关因素分析及对策.中国现代医药杂志，2007，1：43-44.

［2］ 吴红娟，陈雪峰，张美英，等.肿瘤患者PICC置管主要并发症及其相关因素分析.中华护理杂志，2008，43（2）：134-135.

［3］ Nichols I，James P，Humphrey.“me eHqcacy of upper”placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and microintroducer technique.Journal of Infusion Nursing，2008，31（3）：165-176.

［4］ 沈峰平，李红梅，陈燕，等.B超引导PICC置管的护理.护理杂志，2008，25（21）：64.

［5］ 陈影洁，陈春闲，筒黎.B超引导下运用改良塞丁格技术置入PICC的应用.护理实践与研究，2009，6（10）：102-103.

［6］ 吴金凤，李雁飞，彭蕾.血管超声系统引导下PICC置管术在老年患者中的临床应用.实用临床医药杂志，2010，10：21-22.

［7］ 曹志红,雍群.两种穿刺方法对PICC置管成功率的影响.临床护理杂志，2009，（1）：41-42.

［8］ 余力，沈超君.超声引导在PICC困难置管中的临床应用.中国临床医学影像杂志，2010，6：26-27.

［9］ 胡君娥，吕万力.PICC置管后并发症的原因分析及处理对策.护士进修杂志，2007，22：6-7.

［10］ 乔爱珍,苏讯.塞丁格技术在血管超声引导下PICC置管的临床实践.护士进修杂志，2009，21：46-47.

［11］ 舒红，孙文彦.超声技术在经外周置入中心静脉置管术中的应用.中国临床营养杂志，2008，16（5）：293-296.

［12］ 陈萍.B超引导下经外周中心静脉导管置管的护理.现代实用医学.2008，20（7）：575.

（收稿日期：2011-03-28）