急性脑梗死的误诊分析

[摘要] 急性脑梗死是内科常见疾病，具有高发病率、高致残率的特点。由于超急性期影像学改变不明显，常发生误诊并造成严重后果，本文旨在通过对误诊病例的分析总结，以提高对本病的认识。

[关键词] 脑梗死；急性期；误诊；影像学

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）06（c）-0133-02

急性脑血管病具有发病率高、致残率高、病死率高及治愈率低的特点，随着医疗知识的提高，目前临床上对其严重性已有充分的认识，因此漏诊情况已经大大减少。由于各级医院CT检查的普及，脑实质内出血性疾病在急性期诊断已经变得简单，但是脑梗死急性期的误诊现象仍然经常发生。由于急性脑梗死再灌注治疗时间短，临床上对误诊患者进行动、静脉溶栓及介入治疗者并不少见，因此，不论精神上还是经济上均给患者带来了严重的损失。

本文对某三甲医院2009年4月～2012年1月门诊及住院后误诊为急性脑梗死病例进行了分析总结，以提高对本病的认识。报道如下：

1 病例资料

1.1 一般资料

本组病例共36例，其中，男性25例，女性11例，年龄29～72岁。其中，合并高血压病11例，糖尿病10例，血脂增高8例，冠心病3例。所有病例均在门诊急诊科行头颅CT检查，均无脑溢血症状，初步诊断为急性脑梗死。

1.2 临床表现

表现为意识障碍6例，眩晕10例，偏身肢体无力9例，单肢无力6 例，四肢无力3例，面部轻瘫3例，单眼一过性黑朦2例，偏身麻木减退5例。

1.3 确诊情况

本组病例中，最短误诊时间10 min左右，最长误诊时间3 d。经进一步检查及治疗后均排除脑梗死诊断，确定诊断为低血糖症11例，周围性眩晕6例，颅内肿瘤3例，周期性麻痹3例，药物过量3例，心源性晕厥2例，面神经炎2例，颈椎病2例，糖尿病周围神经病变1例，Todd瘫痪1例，多发性硬化1例，主动脉夹层1例。

1.4 治疗及转归

本组患者经门诊治疗好转离院5例，其余31例均住院治疗，住院时间7～28 d，其中神经外科手术1例，骨科手术1例，安置永久起搏器2例，死亡1例，其余患者均痊愈出院。

2 讨论

2.1 低血糖

本组误诊疾病种类中，低血糖症患者最为常见，占30.6%。低血糖症是一组由多种病因引起的血浆葡萄糖浓度低于2.8 mmol/L，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征[1]。其症状可表现为交感神经兴奋症状（如饥饿、出汗、头晕、心悸）及脑功能障碍症状（如意识障碍、肢体瘫痪等）。低血糖症状以脑功能障碍症状为主，可能与下列因素有关：（1）由于脑细胞和其他组织细胞不一样，它本身没有糖原储备，又不能像其他组织那样利用循环中的游离脂肪酸作为能量来源，脑细胞所需要的能量，几乎完全直接来自血糖。血糖浓度过低影响神经系统，尤其是脑细胞，直接造成脑细胞能量代谢障碍，引起弥漫性脑功能缺失；（2）长期慢性低血糖者多有一定的适应能力，临床交感神经兴奋症状表现不太显著，以中枢神经功能障碍表现为主。还有部分患者低血糖但无明显症状，极易进展成严重低血糖症，陷入昏迷或惊厥；（3）老年糖尿病患者大多并发脑动脉硬化及脑血管狭窄，低血糖引起的反射感神经兴奋，导致血管痉挛，造成脑循环障碍而发生低血糖偏瘫，极易与脑血管病相混淆[2]。低血糖症状以脑功能障碍为主的患者极易被误诊为脑梗死，但患者病史一般会有提示，对于老年昏迷患者首先要考虑低血糖的可能性，要常规进行血糖检测，以排除低血糖。同时其低血糖如果及时被纠正，临床症状可以完全缓解，因此应注重早期鉴别。

2.2 颅内占位

由于老年人脑动脉硬化、脑萎缩，导致脑脊液生成减少，颅内空间相对增大，给颅内肿瘤的生长和发展提供了一定的空间条件，因此，老年人颅内肿瘤首发症状以颅内压增高为表现的较少，加之目前大部分老年人伴有高血压、糖尿病、高脂血等脑血管病的危险因素，故颅内占位性病变单纯通过CT平扫检查极易被误诊为缺血性脑血管病，需要完善增强扫描或头颅MRI等检查以明确诊断及鉴别。

2.3 Todd瘫痪

癫痫后运动性瘫痪最早由法国Bravais在1827年提出。1849年Todd在“抽搐疾病的病理和治疗”讲座中提到，在癫痫抽搐后，特别是一侧及某个肢体抽搐的病例，同侧肢体可发生半小时以上、甚至数天的瘫痪，但最终会有完好的恢复[3]。Todd瘫痪是部分运动性发作的癫痫发作后状态之一，为运动中枢脑区癫痫发作后引起相应区域短暂功能障碍。其生理学机制是多因素的，如神经细胞膜性质、跨膜通道、抑制性电位、离子泵的影响、钾和氢离子的水平、脑血流的改变、一些神经递质系统、突触后受体改变等[4]。值得注意的是，Todd瘫痪易误诊为脑梗死，要结合病史和疾病转归注意鉴别癫痫后Todd瘫痪或是脑梗死引起继发性癫痫。

2.4 主动脉夹层

主动脉夹层动脉瘤一直被认为是罕见病，非心血管专业医师对此病了解少，缺乏警惕性。本病病死率高，误诊后果严重。本组病例中1例主动脉夹层仅表现为左侧肢体无力，第二日无力症状好转，但患者有轻度气短表现，行肺部CT时发现为升主动脉夹层破裂，在CT室突发呼吸心跳停止，复苏无效死亡。主动脉夹层动脉瘤临床表现复杂多变，缺乏特异性，因夹层动脉瘤发生部位、穿破程度不一样，表现不一，极易误诊。主动脉夹层压迫脑、脊髓的动脉可引起神经系统症状，昏迷、瘫痪等多数为近端夹层无名或左颈总动脉血供，远端夹层也可因累及脊髓动脉而致肢体运动功能受损[5]。对这些症状进行分析时，接诊医师经常会忽略了主动脉夹层可引起神经系统症状这一情况。接诊患者时不仅要考虑专科常见疾病，还应做全面细致查体，不能只测量一侧肢体血压，最好能测量四肢血压，同时详细检查周围血管搏动情况。对可疑患者能及早行颈部血管彩超及心脏彩超检查，即可避免误诊。

2.5 防止误诊策略

为防范脑梗死误诊情况的发生，临床医师应做到以下几点：（1）规范的工作流程，要求首诊医师对拟诊脑血管病患者病史采集及查体应系统、细致，完善血常规、血糖、血离子、凝血功能、头颅CT、肺部CT、心电图、肾功能、心肌酶等检查。（2）思路要开阔，若患者病史、症状、体征不符时应及时进一步检查确认，如头颅MRI、DWI、PWI检查。对于单纯眩晕而无其它定位性体征的患者我们体会是所有患者应进行神经影像学检查，主要是MRI检查[6]，否则患者的后循环梗死很容易误诊。（3）及时总结经验教训，提高对脑血管疾病的认识和理解，全面评估患者的临床表现、危险因素，进行综合分析。

总之，急性脑梗死是内科常见疾病，具有高发病率、高致残率的特点，急性期血管再通治疗更是争分夺秒，早期快速的诊断是正确治疗的基础。由于部分老年脑血管病表现不典型，伴发病多，加上查体不细致而易导致误诊。若一旦发生误诊，可给患者带来严重的影响。这就要求临床医师在工作中应具备扎实的临床知识，开阔的思路，同时对患者进行详细的体格检查，决不放过一丝一毫的临床症状和体征，这样才能提高诊断率，减少误诊的发生。

[参考文献]

[1] 陈灏珠，林果为. 实用内科学[M]. 13 版. 北京：人民卫生出版社，2009：979-986.

[2] 欧明辉. 老年低血糖症误诊为脑卒中32例分析[J]. 中国误诊学杂志，2009，9（9）：2125-2126.

[3] Binder D K. A history of Todd and his paralysis[J]. Neurosurgery，2004， 54（2）：480-486.

[4] Mathews M S，Simth W S，Wintermark M，et al. Local cortical hypoperfusion imaged with CT perfusion during postictal Todd''s paresis[J]. Neuroradiology，2008，50（5）：397-401.

[5] 陆再英，钟南山. 内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：352-355.

[6] Savitz SI. Caplan LR. Vertebmbasilar disease[J]. N Engl J Med，2005，35（2）：2618-2626.

（收稿日期：2012-05-22 本文编辑：魏玉坡）