26例急性胰腺炎误诊分析

【中图分类号】R576.1【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)34 - 1677 - 02

【摘要】目的 通过对我院10年来急性胰腺炎(AP)误诊病例分析,总结经验教训,旨在提高对本病的正确诊断。方法 对我院26例急性胰腺炎病例,仔细分析误诊原因。结果 误诊病例多因对疾病认识不足,责任心不强所致。结论 加强业务知识学习,提高对AP的警惕性,加强责任感,可以减少对本病的误诊。

【关键词】急性胰腺炎;误诊

急性胰腺炎是常见的急腹症之一,由于患者年龄不同,病因各一,炎症轻重不一,并发症多,且患者临床症状可能不典型等,易导致误诊,贻误治疗时机,影响患者预后,甚至危及患者生命。现就我院近10年来26例急性胰腺炎的误诊情况,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组误诊26例,男16例,女10例,年龄35～82岁。过去曾有胃病3例,胆囊结石10例,慢性胆囊炎5例,腹部手术2例,冠心病3例。

1.2 辅助检查误诊时未查血、尿淀粉酶8例,血、尿淀粉酶正常4例,B超显示胰腺正常3例,胰腺模糊2例。

1.3 最后确诊依据动态检查血、尿淀粉酶升高7例,CT检查确诊16例,手术确诊2例,查淀粉酶清除率确诊1例。

1.4 误诊疾病及误诊原因误诊为胃肠穿孔3例:既往有胃痛病史,中上腹部疼痛剧烈,腹部腹膜炎体征典型,腹穿抽出淡黄色渗出液,血淀粉酶正常。误诊为阑尾炎2例:有典型的转移性右下腹部疼痛史(先上中腹部疼痛,后右下腹部疼痛),麦氏点压痛、反跳痛明显。误诊为肠梗阻3例:其中2例有腹部手术史,有中上腹部疼痛伴呕吐剧烈,近一天停止排便排气症状,中上腹部腹胀明显,肠鸣音活跃,其中1例腹部透示有气液平面。误诊为冠心病、心绞痛3例:有阵发性胸骨后疼痛伴上中腹疼痛,疼痛向左肩及后背部转移,有高脂血症,体型稍胖,心电图呈缺血性改变。误诊为胆系疾病15例:既往均有胆系疾病史,此次有腹痛、寒战、高热、黄疸,其中6例腹膜炎体征明显。

1.5 治疗及预后情况非手术治疗9例,纠正诊断后经禁食、胃肠减压、抗休克和液体疗法、抗感染、应用生长抑素奥曲肽、施他宁和甲磺酸加贝酯抗胰酶治疗,纠正电解质紊乱,镇痛解痉,应用脱水剂等,同时给予营养支持,能量合剂、脑活素等静滴,治疗13天后,好转出院。 手术治疗17例(经非手术治疗后病情无好转行手术治疗)。

2 讨 论

减少AP的误诊、漏诊,首先要提高对AP的警惕性。胰腺是腹膜后器官,AP早期有体征与症状不相符的特点,疼痛位于上腹部易误诊为胃、十二指肠、胆管疾病。出现黄疸时须与肝胆疾病相鉴别。AP继发于胆囊炎、溃疡病时,易满足于上述诊断而漏诊。AP并发局限性腹膜炎时,易误诊为其它外科疾病引起的局限性腹膜炎,如急性胆囊炎、急性阑尾炎。AP后期可出现肠蠕动减慢或肠麻痹,此时须与其他原因所致肠梗阻或空腔脏器穿孔相鉴别。老年人由于感觉迟钝或合并其它疾病,AP临床表现不典型,早期仅有精神症状。血淀粉酶明显升高(>500 U/L),是诊断AP的敏感指标,但AP血淀粉酶的峰值仅存在很短的时间,48～72 h后逐渐恢常,但病情仍在进展。AP病情严重程度与血淀粉酶值的高低不一定相符。

为避免误诊,动态观察血淀粉酶,同时结合病史,临床表现和其它辅助检查。我们认为CT检查AP的特异性高于酶学检查,且CT检查不受患者进食、胀气、腹腔积液等限制,对怀疑AP而血清淀粉酶不高的患者,如将CT作为常规检查方法,有可能大大减少AP的误诊[1]。且CT检查无创伤,速度快。胸水和腹水淀粉酶的测定可给诊断提供更有力的证据。测定淀粉酶与肌酐清除率的比值可提高对AP诊断的特异性。

随着人们生活水平改善,高脂饮食,大量饮酒及胆管疾病的增多,AP发病呈上升趋势。为避免误诊应注意:(1)耐心、详细的询问病史及全面仔细的体格检查。特别是对老年人或对诊断有疑问的患者。(2)对患者原有疾病的诊断应慎重。(3)对辅助检查结果要结合临床综合分析,不能仅凭单一辅助检查结果作出诊断。认真体检可发现此类患者的腹部压痛仍在脐与剑突间的中点一带,且向左延伸,仔细查体有可能发现。转移性右下腹痛的机理是AP发病后,其渗出液由小网膜囊出口流向右下腹部,对回盲部化学性刺激产生炎性反应,并同时刺激右下腹壁层腹膜致右下腹疼痛。体检时局部也有压痛、反跳痛。但AP腹痛相当剧烈,往往是辗转不安,拒触,呕吐频繁而难以控制,且上腹痛的持续性存在仅用急性阑尾炎解释是不够满意的。

3例误诊为冠心病患者,有阵发性胸骨后疼痛伴上中腹疼痛,疼痛向左肩及背部转移,有高脂血症,体型稍胖,心电图呈缺 血性改变(心电图Ⅱ、Ⅲ、ST段压低0.5～1.0 mv,T波平坦),AP引起心电图变化的原因,可能与疼痛、休克引起的心肌供血障碍或心肌损伤有关,还可能与疼痛和炎症引起的迷走神经异常有关。

淀粉酶清除率:其值为(尿淀粉酶/血淀粉酶)×(血肌酐/尿肌酐)×100%,正常人为1%～5%,AP大于6%。将血、尿淀粉酶测定加淀粉酶清除率三者结合起来,可以鉴别出AP。

过分依赖辅助检查,血、尿淀粉酶(AMY)对AP诊断有较特异的临床价值,但AP时血尿AMY升高有一定时间性,且个体差异较大,AP开始时,部分患者尽管有腹部症状体征,但血尿AMY可正常,此外,AP病程,胰腺坏死程度,高血脂症也可影响血尿AMY的测定。AP早期诊断早期治疗,及时阻断病情发展,临床疗效较好,如果延误时机,出现多种并发症,疗效较差。

急性胰腺炎是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应,可伴有其他脏器功能改变[2]。胰酶激活后所引起的化学性炎症损害,具有复杂的病理生理过程。病人的机体条件、胰腺及周围器官的损害程度不同,病情的差异极大,临床表现复杂多样。急性胰腺炎因有上腹痛、出汗、烦躁、休克、心律失常、心电图异常Q波、ST-T改变及心肌血清酶升高等与急性冠脉综合征(不稳定型心绞痛、急性心肌梗死)临床特点极相似,如有发热、恶心呕吐等消化道症状存在,亦与急性心肌梗死临床表现吻合,可用急性心肌梗死解释;如伴有脉搏细弱、血压下降、皮肤湿冷等改变往往易诊断为心源性休克;并发少尿,无尿,血Cr及BUN升高,则提示存在急性肾衰,加上精神神志改变,常诊为脑血管意外;以上几种情况出现在同一患者身上,又诊断为多器官功能不全。多数情况下,有急性发作的剧烈而持续的上腹痛、恶心、呕吐,血尿淀粉酶增高,影像学提示胰腺有或无形态改变,排除其他急腹症可以诊断本病。

【参考文献】

[1] 王中秋.急性胰腺炎CT评价及进展.医学研究生学报,2002,15(5):450-452.

[2] 王吉耀,廖二元,胡品津,等.内科学.北京:人民卫生出版社,2008:527-534.