急性腹痛8例误诊分析

时间:2022-09-30 06:01:44

急性腹痛8例误诊分析

本文收集急性腹痛初诊误诊病例8例并分析,期盼从中有所获益。

临床资料

本组8例,年龄性别分布无规律。最后确诊:急性心肌梗死(AMI)2例,肾动脉栓塞1例,SLE 3例,糖尿病酮症酸中毒(DKA)2例。初诊至确诊时间6小时~2周。

例1:患者,女,29岁,主诉“阵发下腹痛12天,加重6小时”就诊,偶有腹泻,稀糊样便。曾于外院治疗,症状反复发作。既往无特殊病史。查体:下腹压痛,无反跳痛、肌紧张,肠鸣音无异常。初诊“肠炎”,给予解痉及抗感染治疗,症状好转后仍复发并伴腹胀呕吐,作腹部X线检查提示多处阶梯状液平,考虑“肠梗阻”准备剖腹探查,因术前生化检查提示肝肾功能均有异常,放弃手术,转上级医院确诊SLE,治疗后腹痛逐渐缓解,未再复发。

例2:患者,女,85岁,主诉“突发左腹痛4小时”就诊,既往有“高血压、冠心病”等病史。查体:BP 136/76mmHg,心脏听诊节律不规则,左中下腹部压痛伴左肾区叩击痛。心电图:心房纤颤。尿常规:蛋白++,隐血++。B超:双肾囊肿,输尿管未见异常。考虑“输尿管结石”不能排除,给予解痉治疗仍疼痛剧烈。作腹部CT扫描提示“双肾囊肿”,注射造影剂后“左肾无增强”,多普勒血管超声检查提示“左肾血流明显减少”,确诊“左肾栓塞”,转上级医院专科治疗。

例3:患者,女,76岁。主诉“上腹疼痛伴恶心呕吐1小时”就诊,入院查体有剑突下压痛。心电图示:心肌缺血。B超:胆囊增大,壁厚。以“急性胆囊炎”收住院,给予抗感染解痉治疗;4小时后出现胸闷伴呼吸困难、多汗,血压下降。复查心电图示:V1~5导联ST段弓背抬高,诊断“广泛前壁急性心肌梗死”,抢救无效死亡。

例4:患者,男,60岁,因“腹痛伴恶心呕吐2天入院”,10年前有“十二指肠溃疡”病史,查体:T 36.5℃,BP 105/65mmHg,急病面容,心肺听诊无异常,全腹压痛,上腹部腹肌稍紧张伴反跳痛。血常规:WBC 11.5×109>/sup>/L,N 83.2%,L 16.8%,腹部X线检查未见异常。考虑“十二指肠穿孔”不能排除,予禁食、胃肠减压、抗感染治疗无效,并出现神志恍惚,呼吸深快达36次/分,查血糖23.6mmol/L,尿糖++,尿酮++,血PH 6.86,考虑“DKA”,予相关处理后症状消失。

讨论

腹痛为临床多见的症状,绝大多数为腹盆腔脏器急性病变所致,但少见病因引起的急性腹痛也时有发生,究其病因复杂多样,常与预想诊断大不相同。本组疾病涉及多个系统,其机制各有不同:SLE主要是因抗原抗体复合物广泛沉积于胃肠血管,发生血管炎,导致腹痛。如伴长期发热、关节肿痛、面部皮疹等能有助早期确诊;肾动脉栓塞的临床表现主要取决于肾动脉阻塞程度及范围,主干或大分支阻塞常出现肾梗死,引起患侧剧烈腰痛、蛋白尿及血尿。本例误诊与本病发病率低、对其高危因素重视不够有关;AMI表现为上腹疼痛已多有报道,尤其是下壁心梗时,与坏死心肌刺激迷走神经和心排出量降低、组织灌注不足有关[1]。心电图表现不典型是误诊的主要原因之一。本例早期有心肌缺血改变,未出现典型的AMI Q波,如动态监测心电图变化并结合心肌酶谱、肌钙蛋白(cTnI或cTnT)多数能及时确诊,或可挽救患者生命;DKA发生急性腹痛,往往与细胞内失钾、失镁导致胃肠迟缓性麻痹有关[2]。这类病例并不少见,如仔细观察分析病情并作血糖、血酮及尿酮检查,可及时确诊。

除此之外,肺炎、胸膜炎、心包炎、血液病、尿毒症、腹型过敏性紫癜等均可有腹痛表现,如误诊,将延误治疗,影响预后,甚至会产生严重不良后果。对反复发作、常规诊断无明确依据、治疗无效的病例,要考虑到腹盆腔外脏器疾病的可能,从细节上发现问题,对于一时不能确诊的病例要严密观察病情,反复查体及监测,尽力避免误诊事件的发生。

参考文献

1 陆再英,钟南山,主编.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:284-297.

2 蒋健.现代急诊内科学[M].北京:北京科学技术出版社,1998:750.

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