慢性肾功能衰竭性骨病

摘 要 维持性血液透析的患者骨病的发生率很高，骨病严重影响着透析患者的生活质量，本文通过对肾性骨病发生的原因，临床表现和防治措施的阐述，提高医护人员对肾性骨病的认识和控制，以提高透析患者的生活质量。

关键词 维持性血液透析 肾性骨病 慢性

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.062

肾脏是参与机体骨代谢的重要器官之一，肾脏疾病与骨代谢之间关系密切，2000多年前，祖国医学中早就有“肾主骨”、“肾之和骨也”之理论。“肾性骨病”，广义而言是指一切与肾脏有关的骨病；狭义而言，是指慢性肾功能衰竭（CRF）时的代谢性骨病，是CRF重要的并发症。本文就肾性骨病的病因病理及临床诊断治疗方面做简单介绍。

主要病因及病理表现：①低钙血症、高磷血症；②继发性甲状旁腺功能亢进；③活性维生素D3的缺乏；④铝的沉着；⑤降钙素的相对不足；⑥钙调节点上升。

慢性肾衰骨病发生率甚高，在维持性透析患者中发生率更高，据统计，当GRF患者至5期时，半数以上可出现骨组织学异常，到尿毒症期，尤其是透析阶段，几乎100%存在不同程度，不同类型的肾性骨病的病理改变。①骨吸收增强；②纤维性骨炎；③未钙化的骨样组织增多；④骨硬化；⑤骨质疏松；⑥铝的沉着。

临床表现

顽固性皮肤瘙痒：瘙痒是CRF患者常见的临床表现，PTH水平增高，改变了感觉的阈值，皮肤中的PTH浓度升高，血清组胺水平升高，他是强力的瘙痒诱导物。

自发性肌腱断裂：继发性甲旁亢，活性维生素D缺乏，酸中毒等造成胶原合成异常，引起肌腱弹性组织变性，在某些重力作用下，可导致肌腱断裂。

骨痛与骨折：纤维性骨炎和骨软化患者都可有骨骼疼痛，病情进展可形成骨折甚至致残，疼痛可局限于背的下部，臀部或下肢骨，常为深部不甚固定的疼痛，受压、承重或移动可使疼痛加重。

骨畸形：儿童畸形可见长骨变成弓形，成人骨畸形常见于验证骨软化者，可见腰脊柱侧凸，胸脊柱后凸，及胸廓畸形，严重的有椎体压缩性骨折。

生长迟缓：晚期肾衰儿童可因维生素D缺乏，代谢性酸中毒及骨病导致生长迟缓。

皮肤溃疡和组织坏死：少数晚期GRF患者可见这种不常见的综合征，通常因为血管钙化，累及动脉中层使局部溃疡和坏死甚至可以累及肌肉。

软组织和血管迁徙性钙化。

防治措施

防治慢性肾衰骨病目的在于：尽可能维持正常的血钙、血磷水平；预防继发性甲旁亢的发生，如果已发生，应抑制其活性；治疗骨病，预防和逆转软组织钙化；改善和逆转肌病、骨痛、瘙痒、软组织坏死和促进儿童生长。具体措施：①控制磷潴留和治疗高磷血症：首先限制饮食中磷的摄入，CRF患者饮食中磷最好低于600mg/日，其次碳酸钙的应用，口服后体内可吸收20%～30%约1/3患者可发生高钙血症，长期服用时要检测血钙浓度。另外就是增加磷的透析清除，可采用碳酸盐透析液，血液透析滤过，血液滤过。②补钙：补钙有利于纠正低钙血症，并一定程度上是AKP和PTH下降，减少骨吸收矿化不全和骨折的发生。但大量补钙，尤其是存在高磷血症时，因钙磷乘积升高可致软组织钙化，因此补钙前应控制血磷10.5mg/dl是应减量或暂停补钙。③维生素D及其代谢产物的治疗：活性维生素D3可用于各型肾性骨病的治疗，尤其是继发性甲旁亢和由于1，25-（OH）-D3缺乏所致的骨软化。④甲状旁腺切除术：切除甲状旁腺是治疗透析患者继发性甲旁亢级骨病的最后手段，手术指征有：高钙性继发性甲旁亢性骨病，继发性甲旁亢合并广泛性骨外钙化，软组织、皮肤等缺血性损害，溃疡和坏死，PTH增高伴严重顽固的瘙痒。⑤铝中毒的防治：CRF患者铝中毒的主要原因是含铝制剂的应用与透析用水处理不严，要预防铝中毒，必须停止服用含铝制剂来对抗高血磷，必须严格处理透析用水。