糖尿病肾病的分期及防治

糖尿病肾病是糖尿病最严重的微血管并发症之一。据国外的资料证实，由糖尿病肾病导致肾功能衰竭的人数比由其他因素导致肾功能衰竭的人数高17倍。糖尿病肾病导致的尿毒症已成为糖尿病患者死亡的主要原因，由该原因导致死亡的糖尿病患者约占31岁以下糖尿病患者的27%～31%。据统计，在我国的糖尿病患者中并发肾病的占1/3以上，并发肾功能不全者高达6.5%，其中到了尿毒症阶段的患者占1.2%。由此可见，糖尿病肾病的发生率是很高的。

糖尿病肾病患者最主要的病理改变是肾小球硬化、肾小动脉有玻璃样变、肾小球毛细血管基底膜增厚和肾小球间的系膜区扩增。在临床上，根据患者的病情轻重可将糖尿病肾病分为五期：①Ⅰ期：该期患者主要表现为肾小球滤过率升高及肾体积增大，但这一病理改变过程是可逆的。也就是说，只要患者将血糖控制得好，其肾脏的病理改变完全可以恢复正常。②Ⅱ期：该期患者主要可表现为肾小球毛细血管基底膜增厚、尿白蛋白排泄率（AER）基本在正常的范围内或在运动后呈间歇性增高。③Ⅲ期：又叫糖尿病肾病早期。该期患者可有微量白蛋白尿，其尿白蛋白排泄率可持续在20～200微克/分钟之间（正常人的微量白蛋白排泄率小于10微克/分钟）。早期肾病阶段是糖尿病肾病患者的肾功能得以恢复的最后机会，若病情再向前发展，其肾功能便难以恢复正常了。④Ⅳ期：又叫临床肾病期。该期患者主要可表现为尿蛋白逐渐增多、肾功能逐渐减退，并可伴有浮肿、高血压等病症。此时，患者的尿蛋白排泄率可大于200微克/分钟，即尿白蛋白排出量大于300毫克/24小时（相当于尿蛋白总量大于0.5克/24小时），其肾小球滤过率也会下降。⑤Ⅴ期：又叫尿毒症期。该期患者主要可表现为多数的肾单位闭锁、尿白蛋白排泄率降低以及血肌酐、尿素氮和血压的升高。根据患者的血肌酐水平，又可将该期分为3个阶段：血肌酐大于176.8微摩尔/升（2.0毫克/分升）时为肾功能不全阶段；血肌酐大于442.0微摩尔/升（5.0毫克/分升）时为肾功能衰竭阶段；血肌酐大于707.2微摩尔/升（8.0毫克/分升）时为尿毒症阶段。

临床研究证实，糖尿病肾病是由多种因素综合作用而致的。但总的来说，糖尿病患者应该严格地控制好血糖，这是避免其合并肾脏病变的重要措施。临床实践证实，良好地控制血糖可以使1型糖尿病患者并发肾病的几率下降一半，可使2型糖尿病患者并发肾病的几率下降1/3。那么，糖尿病肾病患者应如何进行治疗呢？

1.调整饮食：糖尿病肾病患者应严格限制蛋白质的摄入量（以每日0.8克/公斤体重为宜）。这是因为，高蛋白饮食可加重早期糖尿病肾病患者肾小球的高滤过状态。已出现大量蛋白尿、水肿及肾功能不全的患者在摄入蛋白质时宜采取限量保质的原则。由于植物蛋白的生物利用率较低，并可增加肾脏的负担，所以患者最好摄入动物蛋白质（以每日0.6克/公斤体重为宜）。为保证足够的热量供应，患者可适当地增加碳水化合物的摄入量，并适量食用植物油。钠的摄入量应限制在每日6克以下。已有高血压和肾功能不全的糖尿病肾病患者，更应严格地限制蛋白质、脂肪和食盐等的摄入量。

2.控制血糖：双胍类和大部分磺脲类口服降糖药主要是通过患者的肾脏排泄的，当糖尿病患者的肾功能下降时，这些药物就会积蓄在其体内，从而可导致患者发生低血糖反应和（或）酸中毒。而第二代磺脲类降糖药如糖适平，其95%的代谢产物都是通过肝脏和胆道排泄的，仅有5%的代谢产物是经肾脏排泄的。又如克糖利，其65%的代谢产物是经肠道排泄的，其余无活性的代谢产物方经肾脏排泄。因此，上述两种降糖药适合肾功能不全的糖尿病患者服用。合并晚期肾病的糖尿病患者最好停用所有的口服降糖药，而改用胰岛素进行治疗。

3.控制血压：血压升高是导致糖尿病肾病患者病情加重的一个非常关键的因素，所以糖尿病肾病患者应该采取综合的治疗措施，如保持清淡的饮食、适当地进行运动、调整好心态以及服用降压药等，以使血压控制在正常的范围内。合并高血压的糖尿病肾病患者可选用血管紧张素转换酶抑制剂进行治疗，因为该类药物可降低其肾小球内压，减少尿蛋白的排出，同时还可改善肾小球滤过率，从而可防止其肾病的进一步发展。此外，血管紧张素转换酶抑制剂还可增加患者骨骼肌对胰岛素的敏感性。

需要注意的是，糖尿病肾病患者在应用血管紧张素转换酶抑制剂的前后应测定血钾的水平，以防止出现高血钾。另外，单侧或双侧肾动脉发生狭窄的患者应慎用紧张素转换酶抑制剂，以免引起肾脏功能的恶化。其他如β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂，都可有效地控制患者的血压，但应注意它们可能会影响其胰岛素的分泌。α受体阻滞剂如哌唑嗪可有效地控制患者的血压，且不会影响其糖代谢，但长期应用该类药物可使患者发生钠水潴留。钙离子通道阻滞剂具有扩张血管、增加肾脏血流量、减轻钠水潴留的作用，该类药物与血管紧张素转换酶抑制剂联合应用可有效地降低患者的血压和尿蛋白。

4.避免使泌尿系统受到感染：反复发作的泌尿系统感染可加速肾病的进展，因此，糖尿病肾病患者应避免发生泌尿系统感染。

5.进行透析和肾移植：糖尿病肾病患者的病情发展到尿毒症阶段时，除了应采取上述治疗方法外，还需要进行腹膜透析或血液透析，以便把血液中的废物排出体外。有条件者最好进行肾移植，这是使该病患者的肾功能得以恢复的惟一有效的方法。■