糖尿病足的规范化治疗

糖尿病足是糖尿病患者致死致残的严重并发症之一。1999年世界卫生组织对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的下肢血管病变导致的下肢感染，溃疡形成和(或)深部组织的破坏。

1 糖尿病足的流行病学

糖尿病足是指发生于糖尿病患者，与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏，其是糖尿病下肢神经病变和血管病变的结果。患者从皮肤到骨与关节各层组织均可受累，严重者可发生局部或全足坏疽，需要截肢［1］。糖尿病患者因糖尿病足而造成截肢者要比非糖尿病者高5~10倍。糖尿病足是引起糖尿病患者肢体残废的主要原因，严重的威胁着糖尿病患者的健康。糖尿病足的治疗和护理给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担。在美国，每年糖尿病的医疗费用约1000亿美元，其中1/3是花在糖尿病足的处置上。在未来的20年中，发展中国家2型糖尿病的发病率将急剧升高，糖尿病足的防止任务将更加繁重，医疗费用的开支将更加增大［2］。

2 糖尿病足的发病机制

2.1 神经病变 感觉神经病变是糖尿病足发生的重要原因之一。60%~70%的糖尿病患者伴有神经病变。自主神经病变常与charcot关节病的发生有关。运动神经病变可引起跖骨和足尖变形，增加足底压力，还可使族的肌肉萎缩，导致溃疡。

2.2 血管病变 血管栓塞是糖尿病足发生的另外一个重要原因。糖尿病患者外周血管硬化发生率高，病变弥漫，尤其是膝以下中、小动脉硬化、闭塞、血栓形成以及微循环障碍引起皮肤神经营养障碍，加重了神经功能损伤，使溃疡难以愈合。

2.3 感染 糖尿病患者白细胞功能障碍易致感染。糖尿病足的感染范围由表浅的皮肤溃疡到广泛的坏疽，严重者伴有败血症。大多数的感染是多种细菌并存，最常见的感染细菌是葡萄球菌和链球菌，更复杂的溃疡可伴有革兰氏阴性杆菌及真菌感染，难以控制及纠正。

3 糖尿病足的治疗

3.1 内科治疗

3.1.1 积极控制血糖 由于糖尿病足患者常常合并有多种急慢性并发症、多脏器损害及感染，需要应用胰岛素治疗。不同年龄阶段，血糖控制标准不同，50岁以前餐后2 h血糖控制在8.5 mmol/L，60岁控制在9 mmol/L,70岁以上血糖控制在10 mmol/L 比较安全，既不会出现低血糖，也不影响感染控制与创面愈合。良好的血糖控制有利于恢复正常代谢，有利于组织修复。

3.1.2 扩血管、改善微循环治疗 应用前列的尔、西洛他唑等药物具有扩血管、抗血小板聚集的作用。

3.1.3 营养神经治疗 可应用B族维生素、a硫辛酸、神经生长因子等。

3.1.4 抗感染治疗 使用抗生素的基本原则：治疗开始阶段，未知病原菌的情况下可根据经验选择，多应用广谱抗生素。在病原菌明确之后，抗生素的使用应改为敏感抗生素治疗，未累及骨的感染，治疗需2周，合并骨髓炎者则需几个月。

3.1.5 支持、对症治疗 包括纠正水、电解质、酸碱平衡失调，止痛、防止血管痉挛等。久病者应注意全身营养状况，如出现贫血及低蛋白血症，应及时纠正，利于创面的修复。

3.2 足部清创、外科手术治疗 当患者一般状况好转，血糖和感染得到控制，并发症得到纠正时，则应清除溃疡处的坏死组织，多采用“蚕食”的方法清创处理。深部感染需要切开引流包块，切除感染的骨组织，严重者截肢。当分泌物明显减少时，可应用各种生肌手段包括表皮生长因子的使用，促进坏死局部肉芽新生，促进溃疡愈合［3］。对难治的住溃疡，可采用生物制剂或生长因子类药物治疗。

3.3 下肢动脉闭塞的介入治疗

糖尿病足患者下肢动脉闭塞容易累及膝以下远段小血管，直接影响足部供血，导致缺血性坏疽的发生。近年来，血管介入治疗技术由于具有微创、安全、有效等特点，已广泛应用于糖尿病足血管重建的治疗中，并可挽救下肢［4］。糖尿病下肢动脉缺血介入治疗的最佳时机是中度缺血患者，其中局灶性病变是最佳适应证，而弥漫性或多节段性病变是介入治疗的相对适应证。但是对于血管流出道较差的糖尿病患者而言保存肢体的唯一选择［5］。传统治疗2型糖尿病下肢缺血的方法主要是下肢动脉旁路移植［6，7］，此方法对年老体弱者，尤其是此类患者经常伴有心脑血管疾病等其他合并症时有较大风险。而小腿动脉球囊成形术创伤小，手术后恢复快［8，11］，死亡率也低于动脉旁路移植。Treiman等［12］和黄英等［13］利用介入治疗的手段实施内膜下血管成形术治疗膝以下动脉闭塞均取得了一定的疗效。

3.4 超声消融治疗 超声消融是利用低频超声波在高能量阶段产生的空穴作用使斑块血栓的分子碳链断裂，从而使分子裂解消失。实验证明消融后的微粒不足7 μm，可以直接在毛细血管网代谢。糖尿病并发的下肢动脉闭塞主要表现在中小动脉及微血管闭塞，目前常规开展的血管搭桥，单纯球囊扩张等手术介入疗法对这类患者疗效一般。血管内超声消融术在重建中小动脉流出道中显现出特有功能［14］。超声消融技术可以在不利用支架的情况下有效地消融血管内的斑块血栓，因而可以有效避免支架在血管内断裂等不利因素的发生。对病情严重不得不截肢的患者也可以使截肢平面下降到踝关节以下。长期随访观察，超声消融配合球囊扩张这类糖尿病下肢动脉闭塞长期通畅率较高，即使发生再闭塞，原有缺血区域仍有丰富的侧枝血流，可以延缓肢体致残与截肢的发生［15］。

3.5 干细胞移植治疗 干细胞移植的机理是促进缺血部位生成新生血管，增加侧枝循环，改善肢体缺血。目前国内多用经股浅动脉直接腔内注射和下肢(腓肠肌)肌肉注射两种途径进行。近年来，有些研究认为自体骨髓或外周血干细胞移植能促进缺血下肢的新生血管生成，适用于内科疗效不佳，下肢远端动脉流出道差而无法进行下肢搭桥的患者及年老体弱或伴发其他疾病不能接受手术者，这种方法临床操作简单，无明显副作用，作为治疗下肢缺血性病变的新方法，具有广阔的应用前景［16］。在远期疗效随访中，研究发现，凡是多次(2次以上)接受移植者，有效率可达100%［17］。

3.7 下肢血管重建术 糖尿病足下肢血管重建术包括人工血管转流术和解剖外途径人工血管转流术。对于官腔闭塞>50%的患者可用血管重建或置换方法提高或恢复肢体的血液灌注指数。在决定糖尿病足患者动脉重建术时，必须改变对缺血的认识，因为理论上受损的足需要最大的血液供应才能保证溃疡的愈合。这就引出了3调基本原则：①所有的糖尿病足患者均需被评估是否有缺血；②纠正中度的缺血会促使受损的足溃疡愈合；③只要有可能，应该考虑行动脉重建术来恢复正常的动脉压，使得血液能够到达靶组织。但是长期临床实践证明，血管搭桥手术风险较大，目前已不作为首选治疗方案。

综上所述，糖尿病足最基本的病理机制是缺血、神经病变和感染。这些因素共同作用，可导致组织坏死、溃疡和坏疽,致残率高。以往的治疗手段单一，使病情迁延，截肢率增多。所以临床医生应综合分析糖尿病足的致病因素，规范治疗方案，以保存患者肢体，降低截肢平面，减少致残率，改善患者的生活质量。

参 考 文 献

［1］ 许樟荣.糖尿病足病变研究进展.继续医学教育，2005,19(11):5961.

［2］ Boulton AJ,Vileikyte L,RagnarsonTennvall G,et al.The global burden of diabetic foot disease.Lancet,2005,366(9498):17191724.

［3］ Galkowska H,Wojewodzka U,Olszewski WL.Chemokines,cytokines,and growth factors in keratinocytes and dermal endothelial cells in the margin of chronic diabetic foot ulcers.Wond Regen,2006,14(5):558565.

［4］ 杨晓风，吴雁翔，王红梅，等.自体外周血干细胞移植治疗62例缺血性下肢血管病的临床研究.中华内科杂志，2005,44：9598.

［5］ 张海涛.糖尿病足患者膝以下动脉的介入治疗.中华内分泌代谢杂志，2008,24:180181.

［6］ 谷涌泉，张建，齐立行,等.远端流出道不良致严重下肢缺血39例的旁路移植术分析.中华普通外科杂志，2004，19：276278.

［7］ 谷涌泉，张建，汪中镐，等.糖尿病性下肢缺血的外科治疗.中华糖尿病杂志，2004,12:328331.

［8］ 谷涌泉，张建，俞恒锡，等.膝下动脉腔内成形术治疗严重下肢缺血.中华普通外科杂志，2007,22:123125.

［9］ Boyer L,Therre T,Garcier JM,et al.Infrapopliteal percutaneous transluminal angioplasty for limb salvage.Acta Radiol,2000,41:7377.

［10］ 谷涌泉，张建，郭连瑞，等.下肢小腿动脉介入治疗糖尿病足坏疽二例.中华普通外科杂，2006,21:312.

［11］ 谷涌泉，张建，齐立行，等.动脉自膨式支架植入治疗下肢缺血.中国微创外科杂志，2006,11:824826.

［12］ Treiman GS,Whiting JH,Treiman RL,et al.Treatment of limbthreatening ischemia with percutaneous intentional extraluminal recanalization:a preliminary evaluation.J Vasc Surg,2003,38:2935.

［13］ 黄英，陆信武，李维敏，等.内膜下血管成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症的初步报道.外科理论实践，2005,10:2326.

［14］ 王爱林.血管内超声消融治疗下肢动脉硬化闭塞症36例分析•中华普通外科杂，2002,17:5556.

［15］ 靖冬梅，徐显章，王爱林，等.超声消融配合球囊扩张技术治疗糖尿病下肢动脉闭塞•中华内分泌代谢杂志，2009,25:5657.

［16］ 王爱红，许樟荣.干细胞移植治疗糖尿病缺血性下肢血管病变的新手段.国外医学•内分泌分册，2005,25(6)：430.

［17］ 谷涌泉，齐立行，张建.自体骨髓单个核细胞移植治疗下肢缺血的中期疗效.中国修复重建外科杂志，2009,23(3)：6669.