急性呼吸窘迫综合征诊治进展

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS） 是临床常见的急性呼吸衰竭，近年来诊断治疗手段明显进步，病死率有所下降，但仍居高不下，达30%～40%。不断提高ARDS的诊治水平是改善患者预后的关键。

1 ARDS诊断进展

在欧美联席会议ARDS诊断标准临床应用十余年后，欧洲年会了ARDS诊断的“柏林标准”。“柏林标准”是以往诊断标准的修订和延续，以期提高ARDS临床诊断准确性及预后预测价值。新的诊断标准联合起病时间、低氧血症程度、肺水肿来源和影像学检查四个方面进行综合考虑[1]，不仅明确了发病时间在一周内急性起病，而且对病情危重程度进行量化，在临床上更具可操作性、有效性和可靠性。不再使用PAWP作为排除心功能不全的标准，根据危险因素和临床进行判断。依据氧合指数将ARDS分为3个连续发展的病程，不再保留急性肺损伤的概念，有利于早期发现ARDS，进行早期诊断和治疗干预。在低氧血症程度方面考虑了PEEP对氧合的影响，并将ARDS病情危重程度分为轻中重三度，并可借鉴胸片进行病情危重程度的分层。

新的诊断标准病情危重程度的分层为ARDS临床诊断和治疗提供了依据。首先，其为ARDS发病率和病死率等流行病学研究提供了相同的分层标准，有利于世界范围内研究的可比性；其次，ARDS分层诊断为临床治疗策略的选择提供了参考[2]；再次，可根据病情严重程度进行预后判断，研究发现轻度ARDS患者病死率为10%，中度为32%，重度ARDS病死率高达62%[3]。

ARDS诊断“柏林标准”提高临床ARDS诊断准确性。临床分级和血管外肺水、肺血管通透性有很好的相关性，可准确反应ARDS的严重程度[4]。Thille 等采用尸检评估发现柏林标准对诊断弥漫性肺泡损伤（DAD）有较高的灵敏度为89%，但特异度较低为63%[5]。

2 ARDS的治疗进步

2.1 保护性通气策略是ARDS机械通气治疗的基础

小潮气量通气是ARDS肺保护性通气策略的重要内容。2000年ARDSnet的研究证实小潮气量降低ARDS患者病死率[6]，此后ARDS患者接受小潮气量通气的比例逐渐增加。但对于已使用6 mL/kg小潮气量的患者，若平台压在30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以上，仍有可能导致呼吸机相关肺损伤，需要进一步降低潮气量。Terragni等将部分重症ARDS患者的潮气量进一步降低至4 mL/kg左右、平台压控制在25～28 cmH2O时，肺部炎症反应进一步减轻，肺损伤明显减轻[7]。可见，对于重症患者即使已设定6 mL/kg，仍需结合平台压调整潮气量。

跨肺压导向的小潮气量设置可能更为合理。跨肺压考虑了胸腔和腹腔内压力的影响，是真正使肺组织扩张的压力。胸壁力学的变化对于部分ARDS患者的呼吸系统力学改变有着显著影响。控制呼气末跨肺压大于零也有助于ARDS患者个体化的设置[8]，PEEP限制吸气末跨肺压在安全范围内（目前认为跨肺压上限为27 cmH2O）设置合适的潮气量[9]。研究显示跨肺压导向的小潮气量和PEEP设置的患者死腔样通气降低，呼吸系统顺应性改善，氧合显著改善[8]。

小潮气量通气不仅适用于ARDS患者，对于非ARDS患者也可降低ARDS发生率和肺内外并发症。近期多中心随机双盲研究表明，存在中或高危肺部并发症的非ARDS腹部手术患者，采用小潮气量保护性通气可明显降低患者肺部及肺外并发症[10]。腹部手术患者采用肺保护性通气策略可改善术后肺功能[11]。提示在提高对ARDS患者实施肺保护性通气依从性的同时，也应重视对非ARDS的患者实施保护性通气的重要性[12]。

肺复张是促进塌陷肺泡复张的关键。肺复张是给予较高的气道压，以促使塌陷肺泡复张、增加肺容积、改善氧合，是ARDS肺保护性通气策略的重要手段。肺复张后使用恰当的PEEP维持塌陷肺泡复张是ARDS肺保护性通气策略的重要内容。恰当的PEEP既能维持复张肺泡开放，又能防止肺泡过度膨胀，并且与ARDS病程、肺的可复张性、肺损伤类型及严重程度等因素密切相关。患者病情越重和塌陷肺泡越多，则需要的PEEP水平越高，以维持塌陷肺泡复张、改善氧合、减轻肺损伤。尽管大量研究证实肺复张和合适的PEEP可以改善ARDS氧合，但对ARDS预后的影响仍不明确。这可能与导致ARDS的病因、肺损伤的严重程度、ARDS病程、实施肺复张的压力和时间、患者的及肺的可复张性等因素有关。

2.2 俯卧位通气改善重症ARDS患者预后，逐步

成为重症患者的标准治疗

俯卧位通气是重症ARDS肺保护治疗的重要补充，实际上是经典肺复张手法的延伸和补充。俯卧位时通过改变改善肺组织压力梯度，明显减少背侧肺泡的过度膨胀和肺泡反复塌陷-复张、改善局部肺顺应性和肺均一性[13]、改善氧合，并可能减少肺复张的压力和PEEP水平，降低应力和应变[13]，避免或减轻呼吸机相关肺损伤。俯卧位持续时间长短与患者病情的严重程度及导致ARDS的原因有关，重症及肺内原因的ARDS需要俯卧位时间长，临床研究也证实了肺内原因ARDS改善氧合需要的时间长，维持时间也长[14]。Meta分析显示对于重症ARDS患者（氧合指数

2.3 ARDS高频振荡通气（HFOV）治疗受到争议

HFOV作为肺保护性通气的模式，动物实验和小规模观察性研究均显示可以改善ARDS氧合，Meta分析也显示HFOV可能改善ARDS患者预后[18]。近期2个HFOV治疗早期ARDS的多中心随机对照临床研究值得重症医生关注。OSCILLATE Trial[19]和OSCAR研究[20]这两个迄今为止两个多中心随机对照临床研究均未能显示HFOV改善病死率，其临床应用前景受到质疑[21]。

但这两项研究实施过程中存在研究人员HFOV经验不足，不熟悉使用的HFOV设备，HFOV参数最佳设定（mPaw和振荡频率等）尚不明确。ARDS患者对HFOV治疗的反应判断[22]、适合人群、应用时机等均需要进一步探索。刘松桥等[23]的动物研究显示高频率的HFOV可减轻肺应力和潮气量，减轻肺组织病理损伤和炎症介质表达。成人患者HFOV频率不足可能是不能改善预后的机制之一。

2.4 体外膜肺氧合（ECMO）成为重症ARDS患者有效治疗措施

部分重症ARDS患者即使已经采用最优化的机械通气策略，仍然难以改善氧合，继而出现继发性多器官功能障碍。重症低氧血症患者通过ECMO保证氧合和二氧化碳清除，是重症ARDS患者的救援措施。2009年英国的常规机械通气与体外膜肺氧合治疗成人重型呼吸衰竭（CESAR）研究显示，若病因可逆的早期重症ARDS患者通过ECMO 治疗获益[24]。ECMO在H1N1导致的重症ARDS治疗中作用的Meta分析显示，8个研究纳入的266例患者中，94%为VV-ECMO，ECMO治疗中位时间为10 d，随机效应模型评估总院内病死率为28%[25]。

在保护性通气基础上，充分肺复张等措施仍然无效的重症ARDS患者，若病因可逆则应尽早考虑ECMO。发病后严重低氧血症患者早期进行ECMO治疗，平台压明显下降，以及年轻患者病死率较低[26]。

2.5 ARDS的药物治疗仍在探索中

重症ARDS患者早期应用神经肌肉阻滞剂（NMBAs）治疗明显改善早期ARDS预后[27]，是除小潮气量通气和俯卧位通气外，第3个改善ARDS预后的治疗措施，但其他药物治疗ARDS的临床研究均未能取得对ARDS治疗有益的结果。

在重度ARDS患者早期使用神经肌肉阻滞剂可改善经校正的90 d生存率，延长呼吸机脱机时间，并且不加重肌无力[27]。神经肌肉阻滞剂（NMBAs）可能通过改善重症ARDS患者人机同步性，降低跨肺压，减轻VILI，改善患者预后[28]。

免疫营养制剂对ARDS患者预后没有积极意义。OMEGA study被迫提前终止[29]，另1项关于鱼油治疗ARDS的多中心随机对照临床研究显示鱼油对炎症反应、器官损伤评分、无机械通气时间和病死率均没有改善作用[30]。

最近的β受体激动剂治疗ARDS的临床研究均显示未能改善患者预后，反而增加并发症的发生率[31]，因此，不推荐机械通气的ARDS患者常规使用β受体激动剂。

他汀类药物治疗ARDS的单中心前瞻性随机对照研究（The HARP Study）显示他汀治疗未见明显副作用，可以减少血管外肺水，减少肺外器官功能损害，降低肺泡灌洗液IL-8水平，但机械通气时间和患者预后均未见差异[32]，还需要大样本的多中心随机对照临床研究探讨他汀对ARDS患者预后的影响。

3 ARDS临床诊治发展方向

3.1 新的机械通气理念给ARDS治疗带来希望

3.1.1 神经电活动辅助通气在ARDS肺保护方面有优势 神经电活动辅助通气是通过监测膈肌电活动信号感知患者的实际通气需要，并提供相应的通气支持。有改善人机同步性、降低呼吸肌负荷、有利于个体化潮气量选择、增加潮气量和呼吸频率变异度，促进塌陷肺泡复张、指导PEEP选择，减轻VILI和肺外器官损伤[33]等优势。

3.1.2 变异性通气可能具有ARDS肺保护作用 变异性通气是呼吸频率和潮气量按照一定的变异性（随机变异或生理变异）进行变化的机械通气模式，可能更符合患者生理需要。临床及动物研究均发现变异性通气能改善ARDS氧合和肺顺应性，促进肺泡复张，减轻肺损伤。变异性通气的肺保护作用还需要进一步观察研究。

3.2 生物标记物和基因组学在ARDS诊治中的作用

ARDS是多病因导致的临床综合征，其特异性的生物标记物尚不明确，一些新型标记物的意义有待进一步确认。如生物学信号通路，肺表面活性物质相关蛋白D，上皮细胞的Clara细胞蛋白（CC16），以及介导炎症反应的抗诱捕受体3，中性粒细胞的肽酶抑制剂-3等。基因组学研究在ARDS领域也有一定的认识和理解，ARDS的易感基因如血管紧张素转化酶基因多态性在ARDS发病过程中的意义[34]等，仍需要临床大规模研究证实。

3.3 干细胞移植和基因治疗是ARDS治疗的新方向

干细胞移植和基因治疗仍是ARDS极具潜力的治疗方法[35]，以期减轻肺组织损伤、减轻肺纤维化[36]，尽早恢复肺泡上皮细胞或内皮细胞功能，但仍处于实验研究阶段，携带何种关键基因、自身免疫反应、远期效果和不良反应均需要进一步探索。

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（收稿日期：2014-01-26）