急性肺损伤的治疗进展

急性肺损伤（acute lung injury，ALI ）是临床常见的危重症，它是指在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，而导致的急性低氧性呼吸功能不全或呼吸功能衰竭。其病理生理特征为肺顺应性降低、肺容积减少、和严重的通气/血流比值失调，以进行性低氧血症和呼吸窘迫为主要的临床表现，肺部X线表现为非均一性的渗出性病变[1]。继续恶化，发展成急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。由于ALI病死率高达40% ～50%，疗效差，是临床比较棘手的问题，现就ALI的治疗进展综述如下。

1 积极治疗原发病

感染、创伤的全身炎症反应是导致ALI的根本原因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI 的必要措施。

2 呼吸支持治疗

3 药物治疗

3.1 异丙酚

3.2 L-精氨酸 L-精氨酸对内毒素血症致伤急性肺损伤有治疗作用。其机制有促进肺表面活性物质合成[7]，降低caspase 3和Bax蛋白表达、增强Bcl-2蛋白表达，抑制肺线粒体中iNOS活性，增强eNOS活性，改变NO的产生，抑制肺NF-κB活性。

3.3 羟乙基淀粉 羟乙基淀粉作为扩容用胶体制剂在临床应用较多，扩容效果好，不良反应少，基础研究显示，其对急性肺损伤有治疗作用。羟乙基淀粉抑制炎性因子释放、减少肺内中性粒细胞聚集和氧自由基生成、改善肺微血管通透性，抑制AQP-1和（或）AQP-5表达下调，抑制TLR4表达上调[8]， 减轻炎性反应，抑制外周血白细胞CDllb和CD18的表达有关[9]。

3.4 盐酸戊乙奎醚 盐酸戊乙奎醚是选择性M1、M3受体拮抗剂，气管与支气管中分布的主要是M3受体，肺组织主要为M1和M3受体，临床以证实[10]，雾化吸入或静脉用药可松弛气道平滑肌，减少粘液分泌及血管渗出，有效降低气道阻力，增加肺顺应性，改善呼吸动力学，有利于通气。

大量的动物实验证实，盐酸戊乙奎醚可减轻急性肺损伤（创伤、内毒素、失血性休克、缺血再灌注等引起），涉及的可能机制有抑制细胞凋亡[11]，下调肺组织NF-kBmRNA表达，降低肺局部炎症反应，增强机体抗氧化能力，抑制MAPK信号转导通路（p38MAPK和ERK1/ERK2）的激活，下调肺组织TLR4mRNA和耵JR2mRNA的表达，降低炎性反应[12]。

3.5 糖皮质激素 ALI是由多种炎性介质和细胞因子介导的炎性反应。地塞米松可上调多种细胞MPK-1的表达，抑制p38MAKP的磷酸化[13]，并可抑制核因子κB的活性及κB抑制蛋白的降解，使炎性细胞因子在ALI中释放减少，此外，地塞米松还可以增加肺表面活性物质的合成，降低肺泡表面张力，减少肺泡和小气道萎缩及气体滞留。故临床上应早期应用糖皮质激素治疗ALI。目前多采用中小剂量（≤5mg.kg-1.d-1）的糖皮质激素，对感染诱发的ALI的治疗，应使用到最小剂量。

3.6 他汀类 他汀类是临床常用的具有明显的降血脂作用药物，能够有效降低血液中胆固醇水平。有研究发现此药物还有改善血管内皮功能、抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移、抗氧化作用、抗炎作用、抑制血小板聚集和抗血栓作用等，可同针对ALI发病机制的多个环节进行拮抗，起到一定的治疗作用。因而在ALI的药物治疗中具有良好的应用前景[14]。

3.7 其他 一氧化氮（ NO） 吸入、氢气吸入、细胞因子单克隆抗体或拮抗剂、前列腺素E、肺泡表面活性物质、环氧化酶抑制剂、抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸、己酮可可碱、利索茶碱和酮康唑、洛沙坦等用于ALI 时的治疗尚需进一步的研究，不能常规应用于临床。

随着对ALI研究的深入，希望寻找出行之有效的减少肺损伤的救治方法，使ALI患者的预后得到进一步的改善。

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