慢性泄泻临床诊治体会

【摘 要】慢性腹泻是临床上常见病、多方病之一，西医治疗往往不能建功，本人运用祖国医学结合多年的临床体会，对其进行辨证论治，治疗效果颇为满意。本病当以脾胃受损为重点，同时本虚标、实虚实寒热夹杂，治法方向，以寒、热并用，补泻兼施，分类证治可获好的疗效，同时根据不同的证型，选用各类方剂治之，但仍在各型中选加乌梅炭、黄连、炮姜等味，在各型中应用治疗久泻不止，反复发作者可明显增强疗效。

【中图分类号】R725.7 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）11-0507-01

慢性泄泻可见多种疾病，凡属消化器官发生功能或器质性病变导致腹泻（包括炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等，或其他疾病影响消化吸收功能以泄泻为主症者）。临床上以大便清稀、次数增多，伴腹痛，反复发作，迁延难愈为其特征。

其病因现代医学尚未完全明确，大多数都认为于自身免疫和遗传因素有关。中医认为本病多以外邪，外感寒、湿、暑、热之邪均可引起；或饮食所伤，饮食馊腐不洁之物，脾胃受伤所主；神志失调，致肝气郁结，木郁不达，横逆犯脾，升降失运所造成；病久体虚，久病失治，脾胃受损，伤肾，运化失调逐成泄泻；禀赋不足，素体脾胃虚弱不能受纳运化水谷，易致泄泻。

综观历代医家对本病的论述，结合多年的临床体会，泄泻病因虽然复杂，其与湿邪关系最为密切，病机变化为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失调，脾失健运是关键。脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无法健运，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则为泄泻。泄泻的病位主要在脾胃，但同时与肝、肾密切相关，肝主疏泄，调节脾运，肝郁乘脾，脾运失职，湿浊内生，而致泄泻。肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷，肾虚不能助脾易致泄泻。泄泻的病理性质有寒热虚实之不同，但也可表现为虚实夹杂，实中夹虚、虚中夹实。所以本病多具本虚标实，中塞、下热、虚实相兼、寒热错杂、反复发作，迁延难愈的特点，临床治疗方法较多，证治分类主要以暴泻、久泻两大类而已，治疗暴泻较为容易。治疗不得当或不及时，转为久泻，从治疗角度来说，不易治愈，假如处于虚实寒热兼夹或互相转化时，更为困难，根据临床多年诊治体会，本人认为泄泻应主以以下几方面证型论治，方可收到满意的效果：

1 脾胃虚寒型：大便时溏时泻，迁延反复，食少，胀闷不适，喜暖畏寒，稍受凉或进食生冷饮食症状加重，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉细弱，治以温中散寒、健脾化湿止泻。方以桂附理中丸加味（肉桂、制附子、党参、焦白术、干姜、苍术、白蔻、茯苓、白头翁、乌梅炭；若气虚者加黄芪、升麻、柴胡；若食少纳差者加砂仁、焦三仙）。

病案举例：罗某，男，59岁，教师，2008年5月8日就诊。自述泄泻四年之久，素有胃痛，脘腹喜暖畏寒，稍受凉即加重，身倦面色白，西医诊断为“慢性结肠炎”，长服西药，效果欠佳。目前仍然大便利荡，每日三至五次不等，腹胀肠鸣，倦怠纳差，舌淡苔白，脉细弱。属脾胃虚寒，治宜温中散寒、健脾化湿止泻，用桂附理中丸加味，连服三剂后，效果明显，便次减少，日2-3次，腹胀肠鸣减轻，病有起色，原方去黄连，加山药，连服三剂。再次就诊，大便渐成形，每日一次，用理中汤加味继服三剂，病情已愈，便常规正常，而后再未发病。

2 脾虚湿滞，肝脾不和型

除共同症状外，尚有腹胀肠鸣，神疲乏力，纳差，大便不爽，便中夹杂脓血，灼热，苔白腻或黄腻，舌质淡红或暗红，脉细弦，治以疏肝理脾、清热化湿、解毒导滞，方用四逆散合芍药汤加减。柴胡、白芍、枳壳、葛根、黄连、黄芩、木香、槟榔、白头翁、地榆炭、川楝子炭，若大便不爽，里急后重者加大黄、焦三仙，以消食导滞，若见脓血便者加秦皮、云南白药。

病案举例：王某、男、37岁、职工，于2008年10月5日初诊，自诉长期外出，饮食不规律，反复腹泻肠鸣三年余，经西医诊断为：慢性肠炎，多次服西药、中成药稍有好转，进食生冷食物后即发作，甚觉苦恼，即来我处诊治。主要表现为肠鸣腹痛，大便日行二至三次，有时稀便，有时欲解不畅，偶见粘液即脓血，纳差，腹胀，舌红苔黄腻，脉弦滑。诊为脾虚湿热郁滞，治宜调理脾胃、清热化湿、解毒导滞，用四逆散合香连丸加味。服二剂，日一剂，水煎服。二诊痛泻已减，便溏仍一至二次，粘液减少，黄腻苔已减，脉弦滑，继以平功散合芍药汤加减，继服三剂，以除余邪。三诊，病情明显好转，大便已成形，痛泻消失，腹胀已愈，食纳大增，继以前方减白头翁、葛根、加炒白芍、焦三仙、炒黄连，健脾和胃，以善其后。

3 脾肾阴虚型

除共同症状外，尚有久泄泻，滑脱，虚赢少气，倦怠乏力，舌淡苔白，脉细弱无力。治以温补脾胃、收湿固脱，方用连梅理中汤合真人养脏汤加减：党参、白术、炮姜、黄连、乌梅炭、煨柯子、粟壳、肉豆蔻、木香、制附片、肉桂、白芍、甘草、大枣，气虚甚者加红参、黄芪、柴胡、升麻，滑脱重者加赤石脂、禹余粮。

病案举例：

缪某、男、54岁、个体户，于2009年3月2日出诊。因长期与客户应酬，烟、酒及油腻之物进食过多，近月余反复泄泻，大便溏滞，日五至六次以上，肠鸣，腹胀，病情逐渐加重，经医院检查考虑为：慢性结肠炎、肠易激综合症。伴倦怠乏力，腹部隐痛，腰痛肢冷，舌淡苔薄白，脉沉无力。属脾肾阴虚，拟温肾暖脾止泻，用连梅附子理中汤合真人养脏汤加减，二剂，一日一剂，水煎服。复诊，腹泻次数减少，日二至三次，饮食稍增，腰痛肢冷好转，舌脉同前，前方继服二剂。三诊，腹泻已止，大便已成形，日一至二次，饮食倍增，唯腰痛，肢冷早晚明显好转，舌淡苔白，脉沉而有力。继以三神丸加味温肾暖脾，连服五剂。随后追访，病情已愈，后再未复发。

4 气阴两虚型

本型病程日久，损伤气阴，除共同症状外，尚有大便干稀交替，少气懒言，苔薄黄少津，脉细。治以建中补虚、益气养阴，方以补中益气汤合一贯煎加减：黄芪、白术、沙参、麦冬、五味子、当归、川楝子、柴胡、白头翁、地榆炭、乌梅炭、白芨、炒白芍、甘草、云南白药。

病案举例：陈某、男、76岁、干部。于2009年9月10日初诊：二月以来，泄泻日至三次以上，大便干稀交替，偶见粘液、未消化食物，倦怠乏力，气短，纳差，舌红苔花剥少津，脉细无力。证属气阴两虚，治以建中补虚、益气养阴。方以补中益气汤合一贯煎加味，二剂。再诊，便溏已减，日至二次，纳食稍增精神渐佳，舌苔同前。上方祛川楝子、黄连，加山药，继服三剂。三诊，大便已成形，每日一次，纳食倍增，腹痛消失，舌质略红，苔薄白，脉沉细，继以建中益气养阴，连服五剂。后随访已愈，再未复发。

体会：本病的发生，当以脾胃受损为重点，同时本虚标、实虚实寒热夹杂，治法方向，以寒、热并用，补泻兼施，分类证治可获好的疗效，同时根据不同的证型，选用各类方剂治之，但仍在各型中选加乌梅炭、黄连、炮姜等味，在各型中应用治疗久泻不止，反复发作者可明显增强疗效。

另外，由于本病病程缠绵，愈而复发，发而难愈，为防止病情反复，临床还应注意：1.节制饮食、讲究卫生，饮食避免过饥过饱、生冷辛辣，宜讲营养、低脂，少不易消化的食物。2.在整个治疗过程中要本着四大忌：忌温补、忌大下、忌发汗、忌分利。自始至终要顾及脾胃。3.注意劳逸，加强锻炼，增强体质忌自身抗病能力，避免操劳及风、寒、暑、湿，经常保持乐观的情绪，以免影响正常疏泄运化。4.病情好转后，要坚持调理脾胃，如常服参苓白术散等巩固疗效，也可各类药膳调补巩固。