妊娠期宫颈微小浸润癌治疗探讨

（1.秦皇岛市妇幼保健院妇科，河北秦皇岛 066000；2.秦皇岛市北戴河医院妇科，河北秦皇岛 066100）

[摘 要] 目的：探讨延迟治疗对妊娠期宫颈微小浸润癌（Micro invasive carcinoma of cervix，MIC）患者母婴结局的影响，分析其临床应用前景。方法：选取77例妊娠期MIC患者，纳入MIC组，于分娩后实施宫颈冷刀锥切术（CKC）治疗，观察其治疗转归。此外，选取同期50名健康产妇，纳入对照组，对两组产妇母婴结局进行比较，分析妊娠期MIC对患者母婴结局的影响。结果：77例MIC患者初诊孕周10～30周，平均（23.08±4.17）周，分娩孕周34～40周，平均（37.91±2.38）周，延迟分娩时间10～25周，平均（16.09±2.45）周；检查次数：阴道镜2～4次，平均（2.91±0.39）次，宫颈活检1～2次，平均（1.26±0.15）次；其中4例（5.19%）孕期病情出现进展，提前行剖宫产终止分娩被剔除。MIC组剖宫产率、产后出血发生率高于对照组，其新生儿体重低于对照组，差异有统计W意义（P0.05）。73例孕期病情未进展患者中，35例（47.95%）接受子宫颈根治性切除术治疗，所有患者均获得有效随访，未切除子宫者随访期间定期复查TCT均未见异常。结论：妊娠期MIC可对母婴结局造成一定影响，在注重定期复诊的基础上实施延迟治疗能够保证患者预后质量，具有一定的可行性。

[关键词] 妊娠；宫颈微小浸润癌；延迟治疗；母婴结局

中图分类号：R737 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-103-03

DOI：10.11876/mimt201704041

宫颈微小浸润癌（Micro invasive carcinoma of cervix，MIC）是指浸润深度不足3 mm且不存在淋巴血管间隙浸润的临床前宫颈癌，随着宫颈筛查项目的普及，近年来MIC检出率逐渐上升[1]。妊娠期MIC的发病率约为1/100000～12/100000，约占妊娠期恶性肿瘤的50%，是妊娠期最常见的恶性肿瘤，由于患者处于特定的发病时期，其诊治相对于普通MIC具有特殊性，故医学界关于该病处理方式的选择尚无统一意见[2]。鉴于多数妊娠期MIC患者均具有强烈的生育意愿，待胎儿娩出后实施治疗逐渐成为临床工作者关注的重点[3]。本研究就延迟治疗对妊娠期MIC患者母婴结局及预后转归的影响进行了研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取标准：1）经人瘤病毒（HPV）分型检测、宫颈液基薄层细胞学（TCT）及宫颈组织病理学检查确诊MIC[4]；2）孕周0.05），具有可比性。

1.2 诊治方法

MIC组患者均于产前TCT检查时发现结果异常，经阴道镜检查联合宫颈活检确诊MIC，并自愿实施继续妊娠。确诊至分娩期间定期实施门诊复查，期间仅给予保胎治疗，不实施MIC相关放化疗。根据患者病变进展情况及胎儿成熟情况适时终止妊娠，待胎儿娩出且患者身体状态恢复后，择期行CKC治疗：行阴道穹窿局麻，取截石位，常规消毒铺巾，暴露宫颈并将碘伏涂于其表面，实施锥切治疗，锥切范围[6]：外界为病灶外0.5 cm，深度为1.5～2.5 cm。病灶切除后行电凝止血，必要时实施采用8字法或改良Stufmdorf法缝合宫颈止血，术后使用碘伏纱布压迫创面2 d。将病理标本送至病理检查，若术后病理组织学检查与术前活检病理结果相符或级别较低，可结束治疗，若不符合上述标准则择期行子宫颈根治性切除术[7]。

1.3 观察指标

观察MIC组患者孕期变化及围产结局，包括初诊孕周、检查次数、分娩孕周、延迟分娩时间、孕期病情进展情况等，并对两组产妇母婴结局进行比较，比较指标包括分娩方式、产后并发症发生情况及新生儿体重、新生儿并发症发生情况。此外，采用电话随访、门诊随诊等形式，对MIC组患者进行术后随访，观察其随访期间TCT检查异常情况。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P

2 结果

2.1 MIC组患者孕期变化及围产结局

77例MIC患者初诊孕周10～30周，平均（23.08±4.17）周，分娩孕周34～40周，平均（37.91±2.38）周，延迟分娩时间10～25周，平均（16.09±2.45）周；检查次数：阴道镜2～4次，平均（2.91±0.39）次，宫颈活检1～2次，平均（1.26±0.15）次；其中4例（5.19%）孕期病情出现进展，提前行剖宫产终止分娩并将其剔除，4例患者均成功分娩，平均孕周（35.81±1.47）周，均未出现产后出血、产褥病；胎儿均为早产儿且平均体质量偏低，仅为（2698.13±113.26）g；

患者分娩后均接受择期子宫颈根治性切除术治疗。

2.2 母婴结局

MIC组剖宫产率、产后出血发生率高于对照组，其新生儿体重低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。

2.3 随访结果

73例孕期病情未进展患者中，35例（47.95%）接受子宫颈根治性切除术治疗，所有患者均获得有效随访，随访时间5个月～3年，平均（1.89±0.42）年，未切除子宫者随访期间定期复查TCT均未见异常。

3 讨论

妊娠期间产妇体内激素水平发生的变化往往伴随着阴道及宫颈上皮生理性改变，主要体现在黏膜腺体数量、厚度增加及鳞状上皮与间质变化，可导致原有宫颈病变加剧或新发病理性改变出现，为恶性肿瘤的生长、播散创造有利条件[8]。然而，因妊娠期特殊生理改变所致肿瘤病情掩盖，可能造成肿瘤的误诊漏诊，导致治疗贻误，随着妊娠期TCT、HCV等检查的普及，近年来妊娠期MIC的z出率也有所升高[9]。

Kasuga等[10]指出，非妊娠期MIC的复发率与转移率均较低，多数患者可获得良好的预后，但若MIC发生于妊娠期，此时患者生殖器官血运丰富、淋巴管充盈，可能促进肿瘤发展与淋巴结转移。因此，过往多数学者认为，针对妊娠期MIC应及时于孕期实施CKC治疗[11-12]。但Xia等[13]研究发现，孕期实施CKC治疗可导致MIC患者流产率升至3.7%，为降低术中、术后出血风险，术中切除范围受限，且患者术后切缘阳性率为50%，较高的流产率往往导致产妇妊娠意愿无法得到满足。因此，近年来越来越多的学者倾向于将手术治疗推迟至产后进行[14]。

本研究对77例妊娠期MIC患者实施延迟治疗，其中4例（5.19%）患者孕期病情出现进展，其进展率不高且及时行剖宫产终止妊娠能够在一定程度上保证母婴结局，与此同时，妊娠期MIC可造成产妇剖宫产率、产后出血率上升，作为一种生殖道肿瘤，虽然MIC浸润深度较浅，但依然可造成梗阻性难产等不良结局，导致分娩难度增加、产后出血风险上升[15]。在新生儿结局的观察中，可以发现，与对照组相比，MIC组新生儿体重较轻，考虑与肿瘤细胞消耗部分营养所致低体重儿甚至胎儿生长受限有关，此外，王莹等[16]指出，产妇在得知罹患MIC后精神心理状态出现的变化可进一步加剧营养不良状态，也是导致胎儿宫内发育受影响甚至发生流产、早产、生长受限的重要原因之一。Trottier等[17]研究发现，妊娠期间放化疗可大大增加胎儿畸形、发育迟缓及流产风险，故本研究73例患者孕期均仅接受保胎处理，并于产后接受CKC或宫颈根治性切除术治疗，随访结果未接受子宫切除治疗的患者TCT复查均未见异常，说明产后CKC治疗亦可完整切除病灶、避免肿瘤复发，对保证患者预后转归具有积极意义。与此同时，Park等[18]指出，得益于胎盘的屏障作用，母体MIC不会转移至胎儿，但MIC作为一种浸润癌，仍对患者生存质量存在一定威胁，因此，若患者已完成生育任务且无再次妊娠意愿，行子宫切除术是有指征且有必要性的。

综上所述，对于妊娠期MIC患者可采取延迟治疗的方式，在尽可能满足其妊娠意愿的前提下保证患者预后质量，同时避免孕期手术带来的出血、流产风险。

参 考 文 献

[1] Robova H， Halaska M J， Pluta M， et al. Oncological and pregnancy outcomes after high-dose density neoadjuvant chemotherapy and fertility-sparing surgery in cervical cancer[J]. Gynecol Oncol， 2014， 135（2）： 213-216.

[2] 李林， 王红静. 妊娠与宫颈癌[J]. 实用妇产科杂志， 2014， 30（3）： 164-166.

[3] Robova H， Rob L， Halaska M J， et al. Review of neoadjuvant chemotherapy and trachelectomy： which cervical cancer patients would be suitable for neoadjuvant chemotherapy followed by fertility-sparing surgery？[J]. Curr Oncol Rep， 2015， 17（5）： 1-5.

[4] Mantzana P， Pournaras S， Skentou C， et al. Applicability of self-obtained urine and vaginal samples for HPV-16，-18，-31 and-45 cervical cancer screening in pregnancy： a pilot cross-sectional study[J]. Future Virol， 2014， 9（4）： 385-395.

[5] 周颖， 陈纲， 徐菲， 等. 妊娠合并子宫颈癌的诊断与治疗进展[J]. 中华妇产科杂志， 2016， 51（7）： 555-558.

[6] Brown H K， Plourde N， Ouellette\Kuntz H， et al. Brief report： cervical cancer screening in women with intellectual and developmental disabilities who have had a pregnancy[J]. J Intellect Disabil Res， 2016， 60（1）： 22-27.

[7] Brun\Micaleff E， Coffy A， Rey V， et al. Cervical cancer screening by cytology and human papillomavirus testing during pregnancy in French women with poor adhesion to regular cervical screening[J]. J Med Virol， 2014， 86（3）： 536-545.

[8] 周， 卢淮武， Abdallahi， 等. 妊娠合并宫颈癌母胎结局7例分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2014， 30（5）： 356-360.

[9] Peculis L D， Ius Y， Campion M， et al. Stage IB2 adenosquamous cervical cancer diagnosed at 19\weeks' gestation[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol， 2015， 55（1）： 94-97.

[10] Kasuga Y， Nishio H， Miyakoshi K， et al. Pregnancy outcomes after abdominal radical trachelectomy for early-stage cervical cancer： a 13-year experience in a single tertiary-care center[J]. Int J Gynecol Cancer， 2016， 26（1）： 163-168.

[11] 王彤， 吴玉梅， 宋芳，等. 妊娠期宫颈微小浸润鳞癌延迟治疗的孕期观察和母婴结局[C]// 中华医学会第十次全国妇产科学术会议妇科肿瘤会场. 2012.

[12] Lanowska M， Mangler M， Speiser D， et al. Radical vaginal trachelectomy after laparoscopic staging and neoadjuvant chemotherapy in women with early-stage cervical cancer over 2 cm： oncologic， fertility， and neonatal outcome in a series of 20 patients[J]. Int J Gynecol Cancer， 2014， 24（3）： 586-593.

[13] Xia T， Gao Y， Wu B， et al. Clinical analysis of twenty cases of cervical cancer associated with pregnancy[J]. J Cancer Res Clin Oncol， 2015， 141（9）： 1633-1637.

[14] 刘晶. 733例宫颈浸润癌的临床分析[D]. 长春：吉林大学， 2010.

[15] Kim M， Ishioka S， Endo T， et al. Importance of uterine cervical cerclage to maintain a successful pregnancy for patients who undergo vaginal radical trachelectomy[J]. Int J Clin Oncol， 2014， 19（5）： 906-911.

[16] 王莹， 余艳红， 肖琳， 等. 妊娠期妇女宫颈筛查：附2329例报告[J]. 南方医科大学学报， 2014， 34（9）： 1355-1358.

[17] Trottier H， Mayrand M H， Baggio M L， et al. Risk of human papillomavirus （HPV） infection and cervical neoplasia after pregnancy[J]. BMC Pregnancy Childbirth， 2015， 15（1）： 1.

[18] Park J Y， Kim D Y， Suh D S， et al. Reproductive outcomes after laparoscopic radical trachelectomy for early-stage cervical cancer[J]. J Gynecol Oncol， 2014， 25（1）： 9-13.

第一作者：王丽萍，本科，主治医师，研究方向：妇科肿瘤临床，Email：。