急性有机磷农药中毒67例抢救治疗体会

急性有机磷农药中毒（AOPP）是基层医院及社区医师常见的急诊，严重威胁着患者的生命。我们收集了近2年内我科及作者在甘谷县医院急诊科实施“万名医师支援农村卫生工程”期间收治的AOPP患者67例，分析如下。

资料与方法

选择经口服致AOPP患者67例，男19例，女48例，年龄17~65岁，平均36岁。毒物种类：敌百虫12例、敌敌畏17例、乐果（包括氧化乐果）23例，对硫磷4例，甲拌磷3例，混合性有机磷农药8例。均为有机磷农药原液10~300ml不等。服药至就诊时间为20分钟~3小时。按判定中毒程度标准［１］，本组轻度中毒21例，中度中毒24例，重度中毒15例，就诊时心跳、呼吸已停止者7例。

治疗方法：所有病人入院确诊后即采血测胆碱酯酶（ChE）值及心电监护仪监护，并根据临床表现给予首次量解毒剂静注及吸氧，给药量见表。同时用0.9%盐水（温水+食用盐）洗胃，待洗胃液达到无色、无味.、清亮后，经胃管注入导泻剂（20%甘露醇250ml）并留致胃管。2小时左右再彻底洗胃1次。之后行持续胃肠负压吸引24~72小时，以引出黄绿色胆汁为最佳。洗胃用水量：首次10000~25000ml，以后每次2000~5000ml。为防止将毒物推向肠道及胃破裂，每次注入量以200~300ml为宜。严格掌握进出平衡。昏迷患者要保护气道，以防误吸。洗胃次数：轻度中毒1~2次，中、重度中毒3~4次，间隔时间为2小时。洗胃后用肥皂水清洗皮肤及毛发，更换衣物。根据病情和ChE值调整解毒剂用量及间隔时间，使其迅速（2小时内）达到阿托品化，并在维持阿托品化状态的基础上逐渐减量，当阿托品量减至1mg/6~8小时时，可改为相应剂量肌注或口服。直至临床症状完全消失，ChE值持续稳定在50%~60%以上，即可停药观察［2］。氯磷定的用法：首次剂量静注后以4.0g/天静滴，连用3天。如有呼吸功能不全者，尽早建立人工气道，呼吸机辅助通气。

结果

本组67例患者，56例治愈出院，占83.6%。死亡11例，占16.4%。其中7例由家人送来时已呼吸、心跳停止，给予心肺复苏及使用解毒药，抢救无效死亡，占10.4%。2例于治疗好转后第2天及第6天突然出现极度呼吸困难，并很快出现呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。1例于治疗好转后第4天死于室颤。另有1例65岁患者抢救3天后仍昏迷，家属自行抬回家死亡。

讨论

彻底反复洗胃，持续胃肠负压吸引：有文献报道［3］AOPP死亡患者中有20%与洗胃不彻底有关。农药的小颗粒容易嵌顿在胃黏膜皱襞里，所以应彻底洗胃。经过一段时间后，血浆中的毒物又可从吸收的胃黏膜中再释放入胃内，所以要反复洗胃。另外，胆汁中存在的毒物还可以不断被吸收入血。临床研究发现，毒物在胆汁中存在期可超过96小时［4］。因此，应早期持续胃肠负压吸引（包括胆汁引流）。这些措施能够有效阻止毒物继续吸收，减少“反跳”及中间综合征的发生。本组给予洗胃的60例患者中，有8例服药量小，洗胃1次，其余均反复洗胃2~3次，且第2次洗胃均能再洗出带有蒜臭味的农药。胃肠持续负压吸引，绝大部分病人能引流出黄绿色胆汁。

早期、联合、足量、反复、正确地使用解毒剂：因抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂生物半衰期短，一般为1~2小时，所以必须重复使用以维持有效的血药浓度。氯磷定是目前胆碱酯酶复活剂的首选药物，一般认为2小时内是黄金时间，如中毒超过48小时后再给复能剂，其疗效差或已无明显的重活化作用。但重吸收入血的毒物可使已活化的ChE再次受抑，所以应反复用药2~3天。使用阿托品要争取迅速（2小时内）达到阿托品化。阿托品化的新标准是：口干（口唇及舌面无明显唾液即可）；皮肤黏膜干燥（胸前或颜面用手摸无潮湿感即可，不要求腋下无汗）；心率维持在90~100次/分钟之间。阿托品的剂量个体化差异较大［5］，其不足与过量很难掌握，要根据具体病情和ChE值调整给药量及间隔时间。我们救治的61例患者中均在2小时内达到阿托品化，有将近一半在维持阿托品化治疗期间出现过阿托品过量的表现，但经过调整后很快纠正。

并发症的处理：AOPP患者可能出现很多合并症，要根据病情及早给予利尿、脱水、抗炎、保肝、保护胃黏膜等防治措施。呼吸衰竭是其首要的并发症，也是导致患者死亡的主要原因。本组患者在救治过程中出现呼吸衰竭者16例，均给予气管插管，呼吸机辅助通气。3例抢救无效死亡，1例放弃治疗死亡，其余12例均安全度过急性呼吸衰竭期。

转院问题：目前我国乡卫生院条件差别很大，关于“留”与“转”的问题，一要看家属意愿，二要看具体条件。如要转院，必须有医生陪护；必须插入胃管并及早洗胃。在途中用注射器洗胃效果不比洗胃机差，反而更安全。陪护医生必须做好随时使用呼吸支持的准备，如氧气、简易呼吸器（面罩-气囊）及气管插管等。一般来说，PaO2

参考文献

1 叶任高.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004,963.

2 张文武主编.急诊内科学.北京：人民卫生出版社，2000，496.

3 张力.25例有机磷农药中毒死亡原因分析.危重病急救医学，1997，3（2）：119.

4 侯云修，傅风华，刘世文，等.不同有机磷杀虫剂中毒家兔胆汁游离毒质的分布.中华内科杂志，2002，41（12）：795.

5 叶传勇，何锡辉，陈佳山，等.极重度有机磷农药中毒506例预后与阿托品化用量的关系.中华内科杂志，1990，29：76~78.