加强患者病历管理在防范医疗纠纷中的作用

摘要：目的 探讨加强患者病历管理在防范医疗纠纷中起到的作用。方法 随机抽取我院在病历管理改革前后的患者病历各400例，设置为观察组和观察组，对比两组病历合格率和医疗纠纷数。结果 观察组患者病历的合格数比例明显高于对照组；观察组医疗纠纷例数比例少于对照组 （P

关键词：病历管理；医疗纠纷

患者病历是医护人员记录治疗过程的重要载体，记录医务人员进行的各项医疗行为，是处理相关医疗纠纷的重要证据和资料[1]。医疗纠纷是指在医疗活动中发生的医患争执，近年来人们的法制观念提高，自我保护意识增强，医疗纠纷也日趋上升，因此加强患者病历管理也越来越多的引起重视。本文旨在回顾性总结加强患者病历管理在防范医疗纠纷中起到的作用，探讨加强病历管理的重要性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 抽取我院病历管理改革前400例患者病历为对照组；改革后400例患者病历为观察组。见表1，差异比较无统计学意义。

1.2方法 制定患者病历的检查制度，检查内容包括病历封存是否落实，记录内容、告知患者内容是否完整，以及医师、护士和患者的签名是否严谨。检查各组400例患者病历中由于病历原因发生医疗纠纷的比率。

1.3判定标准 检查内容达到标准视为合格，医疗纠纷中由于病历原因导致的医疗纠纷比率。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行分析，P

2 结果

观察组400例患者病历中386例合格，14例不合格；对照组400例患者病历中345例合格，55例不合格，观察组医疗纠纷例数为1起，对照组为7起。见表2。

3 讨论

3.1病历导致医疗纠纷的原因分析

3.1.1病历完成质量原因 部分医护人员没有认识到病历重要性，书写凌乱，记录不完整，返修率高，在一些紧急抢救中，检查和治疗的内容没有及时书写，甚至有些医生和护士在下医嘱和执行医嘱过程中没有及时签名，导致患者病历不能准确反映患者的诊疗情况和相应检查治疗完成情况，容易引起一系列可以避免的医疗纠纷[2]。

3.1.2对患者的告知内容不完整 在患者的就诊过程中，患者有知情同意权、隐私保护权以及治疗选择权等。但医务人员对患者的这些合法权益没有重视，在临床治疗中对一些检查内容只是简单告知，缺乏医患沟通，主观认为患者不理解专业知识没有告知必要，甚至没有征得患者签名，这些行为也是医疗纠纷发生的重要诱因。

3.1.3病历管理制度尚未完善 医院管理部门对患者病历管理的重要性认识缺乏，对病历管理工作支持力度欠缺，因而患者病历管理工作制度不完善。另一方面病历封存未能落实，病案相关工作人员执行力不足，或未能及时回收、整理不当，病案借阅制度不完善，个别科室长期借阅未还，导致病历缺失或不完整的现象。一旦发生医疗纠纷，医院提供的病历不完整，一方面不具有法律效应，另一方面患者觉得医院不负责，会激化医患矛盾。

3.2加强患者病历管理的具体措施

3.2.1提高病历书写质量 患者病历书写严格按照《病历书写规范》完成，记录及时准确，降低返修率，若抢救时间紧急，也要及时补写记录。医院管理部门要加强医护团队建设，提高医务人员的专业素质，建立患者病历质控体系，强化病历质控环节，重视病历的终末管理[3]。此外加医护人员的法律意识，可以通过医疗纠纷专案讲座和病历展览等活动，找出纠纷发生原因，防范医疗纠纷。

3.2.2对患者履行告知义务 患者有知情权和治疗选择权，在医疗过程中医护人员应加强与患者的沟通，向患者及其家属解释治疗内容，尊重患者的选择权。尤其是诊疗过程中收费高和风险大的有创操作或破坏性手术，更要详尽的履行告知义务，征得患者及其家属同意后，在知情同意书上签字后执行，减少由于医患沟通不当导致的医疗纠纷，降低医疗风险。

3.2.3完善病历管理制度 医院管理部门需要制订并落实系统性的病历管理措施，当前医院多采取纸质病历和电子病历的双轨制管理方法。纸质病历易发生缺损，虫蛀，发霉等现象，医院需要加强对纸质病历的安全管理，可以采取以下措施：①纸质病历在病案室专人专管，做好清洁，防火，防盗，防水等工作，杜绝意外发生；②电子病历做好备份，严禁终端与互联网连接，定时升级防火墙，防范恶意插件、病毒等。

本次研究中，观察组400例患者病历的合格率比例明显高于对照组，观察组中医疗纠纷比例也少于对照组，说明加强患者病例管理，提高病历书写质量可以有效地防范医疗纠纷发生。当前社会医患关系紧张，医疗纠纷发生率呈上升趋势，医院只有认识到当前病历管理制度的缺陷才能有目的的进行改进，加强管理，从而降低医疗纠纷的发生率，维护医护人员和患者双方合法权益，医疗体系才能可持续发展。

参考文献：

[1]张波，平翠香.从法律角度加强病历管理防范医疗纠纷[J].临床医药实践，2014，23（5）：399-400.

[2]胡桂周，鲁鸿，周洪波.规范化病案管理是提高病案质量的关键[J].中国病案，2011，12（3）：23-24.

[3]谢小龙.病案与医疗纠纷关系的探讨[J].临床和实验医学杂志，2012，11（14）：1165-1166.