如何提高临床实习医师实践能力的教学研究思考

作者单位：450000 河南中医学院一附院

通讯作者：麻京豫

【摘要】 对如何提高临床实习医师实践能力提出了一些教学思考：一是切实提高临床教师实习教学的带教水平；二是加强学生基本技能的培训；三是加强临床实践能力的训练；四是循序渐进的引导。这样才可能培养出高素质的医学实用人才。

【关键词】 实习医师实践能力； 临床教师带教水平； 基本技能培训

医学教育的目的是培养出高素质的医学人才，使学生能够将所学到的知识应用于临床实践中，提高临床处理问题的能力，熟练地对患者进行诊治。实现这一目标的关键是重视临床实习教学，把提高医学生临床实践能力作为教学重心。针对医学生在临床知识、操作能力和临床思维中存在的问题，进行分析研究，从而提出和实施有针对性的临床教学方案，对提高临床教学质量具有非常重要的现实意义。本文结合笔者所在医院2006年本科教学评估的情况，对临床实习教学进行了有益的实践与探索。

1 切实提高临床教师实习教学的带教水平

要提高医学生临床实践能力的培养质量，就必须有一支高素质的临床教师队伍。带教老师不但要有扎实的理论基础、丰富的临床经验和高水平的临床技能，还要有强烈的教学意识，热心临床实习的教学工作。在学生实习的各科室中，通过培训和考核选拔出业务精湛、热爱临床实习教学的中青年教师带教，每人带4名学生，实行导师负责制，带教老师全面负责学生临床实习的具体工作，并轮流给学生进行小讲座、病例讨论、教学查房等教学活动。例如在心内科实习时，每周安排3次小讲座，每次小讲座集中讲解一个内容。内容包括心内科常见病、多发病的诊断治疗：如冠心病心肌梗死、高血压急症、心力衰竭、心律失常等。教学查房时，先由具体管患者的实习医生汇报病历，提出初步诊断和治疗意见，然后带教老师向其余的实习医生针对该患者的具体情况提出问题，让大家充分发挥所学知识回答问题。每个实习生发表自己的意见后，最后由带教老师答疑、总结，解决实际问题。这样实习医生对这个患者的病情、诊断、治疗就有一个全面、立体、深刻的印象和认识。在实习结束后，组织学生对导师进行横向评估，并打出具体分数上报，按分数高低对带教老师做出优秀、良好等评定。对优秀导师给予表彰、奖励，以提高教师的教学工作积极性，同时通过教学相长来提高教师自身的教学水平。在高水平教师的直接指导下，学生临床综合技能得到正规、全面的培训，临床实践能力得到大幅度的提升，为他们将来从事临床工作打下坚实的基础。

2 加强学生基本技能的培训

医学毕业生是主要服务于基层的医学人才，他们不能只是理论型、研究型人才，而要成为具有一定理论基础和扎实专业知识，并具有较强实际工作能力和操作技能的人才。以胸腔穿刺术（以下简称胸穿）为例，它是内科临床技能的一个重要组成部分，让学生给患者进行胸穿，不仅仅是为了培养学生的动手能力，还可以强化学生临床思维能力、与患者交流的能力和职业道德的培养。在胸穿操作教学中，要求学生将书本上的知识读懂、读透后观摩教师操作的全过程。首先要加强学生无菌操作的训练，就操作中容易出现的消毒、铺巾方法错误、有菌和无菌器械混杂等问题给学生进行仔细讲解并演示无菌操作，然后教师再给学生示范，示范时边讲解边操作，从简单询问病史、穿刺点的选择、消毒、铺巾、麻醉、进针手法、抽取胸水的速度及胸水量都要一一讲到，老师可以随时提问，如：不同穿刺点的选择有何区别？抽取胸水的量为什么不宜过多？抽取胸水的速度为什么不要过快？气胸和胸水的穿刺位置选择一样吗等等问题，让学生自己去思考，加深理解，在进行3～5次示范后，让学生独立操作，带教老师在旁作指导，做到放手不放眼，及时提醒学生应注意的问题，直到完成全部操作过程，并反复培训，保证每位实习生都能够熟练地掌握胸穿操作技术。除了胸腔穿刺术，还有腹腔穿刺术、心包穿刺术、腰椎穿刺术、心肺腹手术等等操作技能，都必须很好掌握。

3 加强临床实践能力的训练

疾病的临床表现是复杂多样的，在临床教学中应重视培养学生的临床实践能力，使他们能够熟练地掌握疾病的诊断方法和治疗原则，提高综合分析和解决临床实际问题的能力。如心内科的患者往往病情变化快，容易出现危急情况，甚至可能发生猝死，这就要求医学生必须学会临床观察病情变化，并根据实际情况思考该如何处理这种情况，同时迅速报告值班医师或者带教老师，看老师是如何给患者进行诊断治疗的，最后再和自己的想法相比较，找出差距和不足，这样一来就能迅速掌握该疾病的临床特征与处理要点。除了这些情况，还必须观察患者治疗前后各项指标的变化及临床意义，根据患者病情变化提出治疗建议，并与带教老师的病情分析进行比较。每周组织专家和学生一起对疑难病例进行分析和讨论，这不但使学生们加深了对理论知识的理解和记忆，也提高了他们学习疾病知识的兴趣，增强了主动参与医疗工作的积极性。

4 循序渐进的引导

学生从书本进入临床在临床教学工作中，经常会出现学生头脑中灌满了各类医学知识，但缺乏相应的临床实践经验，遇到患者束手无策的现象。针对这种情况，笔者通过长期实践，摸索出一套渐进式、分析式的教学模式，其本质就是还原临床实践、剖析临床思维方法的过程，让学生身临其境地去思考如何做出临床诊断，并进行批判性评价。具体做法是：从当前住院患者中，挑选1～3例典型病例，分别由不同的学生准备病历，病例讨论时，一般有5个左右学生参加，学生先汇报患者一般情况及主诉，然后让每位学生说出自己将如何补充问诊和为何如此问诊，随后再告知学生进一步的病史资料，逐步将所有病史资料告知完。然后，让每位学生说出体格检查应当重点注意什么及其理由，由浅到深，逐步进行到辅助检查的选择及分析和初步诊断的讨论。在每一个环节，都要剖析决策行为的理由，特别是对于所做的辅助检查，都要从决策分析角度做出相应评价，杜绝大撒网式的本本主义思维方式。如此，学生们可以经历一次从头到尾全过程诊治患者的经历，并做出自己的诊治决策，同时在与教师、同学们的观点碰撞中，得到临床思维的锻炼。这种教学模式开展后，在一定程度上弥补了学生自行诊治患者时的紧张和盲目，锻炼了学生的临床思维能力，有助于学生们从书本走进临床，受到学生们的广泛欢迎。临床实习引导学生把医学理论与临床实践相结合，是培养学生创新精神和实践能力的重要途径，是医学生向医生成长的必由之路。临床知识、临床技能和临床思维能力的培养是培养高素质医学人才的关键，临床实习带教老师应通过各种生动活泼的教学方式，强化学生的医学知识，提高学生的临床实践能力，才能培养出合格的医学人才。

（收稿日期：2011-03-30）