产后颅内静脉窦血栓与继发性低颅压综合征临床分析

【摘要】 目的：鉴别诊断产后颅内静脉窦血栓（CVST）与剖宫产术后继发性低颅压综合征。方法：回顾性分析2011-2013年大连中心医院20例剖宫产术后继发性低颅压综合征患者和8例静脉窦血栓的临床资料。结果：继发性低颅压综合征患者中多可表现为头痛、恶心、呕吐等症状。在CVST的患者中同样可以表现出上述症状，但CVST进展迅速可形成肢体活动障碍及意识障碍。1例患者因表现为头痛，未能早期识别CVST，疾病进展迅速，治愈后遗留轻度肢体活动障碍。结论：颅内静脉窦血栓与剖宫产术后继发性低颅压综合征，在影像学及理化检查等方面有着巨大的差别，可为疾病的早期诊断提供帮助。

【关键词】 颅内静脉窦血栓； 低颅压综合征； 孕产妇

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.049

脑静脉及静脉窦血栓形成（cerebral vein and sinus thrombosis，CVST）是一种颅脑血管性疾病，人群发病率0.005‰，较为罕见[1]，但妊娠和产褥相关的CVST发病率为11.6/10万，明显高于该病的人群发病率。因该病来势凶猛，病死率高，严重威胁着母婴的安危。低颅压综合征则是指颅内压

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011-2013年住院的20例经行硬膜外麻醉所致继发性低颅压综合征（所有患者均为剖宫产术后发病），年龄24～32岁，平均28岁，同时选取8例产后脑静脉及静脉窦血栓形成患者的临床资料，年龄26～36岁，平均29岁。

1.2 临床表现

1.2.1 继发性低颅压综合征 经颅内压测定明确诊断的20例继发性低颅压综合征患者的临床表现为性头痛，如行走、站立及活动劳累后剧烈头痛，并有可能出现向全头、颈及肩背部放射痛，但经改为平卧位休息后头痛症状缓解或消失。枕部头痛者12例，额颞部6例，全头痛2例，相关症状：表现出头晕者11例，表现恶心、呕吐者15例，复视者3例。所有患者均行头颅CT检查，结果均无异常。

1.2.2 CVST 经影像学明确诊断的8例CVST患者的临床表现均呈急性或亚急性起病，头痛在所有患者中均有表现，出现意识障碍者5例，恶心、呕吐者6例，出现视水肿4例，肢体偏瘫者2例，肢体抽搐者3例，言语障碍者2例，视野缺损者1例，发热者3例，眼球运动障碍1例。影像学定位诊断（MRI或MRV），4例出现上矢状窦血栓形成，横窦+上矢状窦、横窦+乙状窦、海绵窦血栓形成各1例。D-二聚体6例为阳性结果。

1.3 治疗与预后

1.3.1 继发性低颅压综合征 明确诊断的继发性低颅压综合征患者治疗方案均为卧床休息，给予静脉持续补液平衡液输液2500 mL，共4 d。其中19例患者经上述治疗后基本治愈，1例患者头痛经补液后有所缓解，3 d后起床活动后再次出现头痛并渐进性加重，伴有抽搐、意识障碍出现，复查头颅CT检查，脑组织呈弥漫性肿胀，行头颅MRV检查，明确为横窦+上矢状窦血栓形成。

1.3.2 CVST 明确诊断后8例CVST患者均转入本院重症监护室进一步诊疗，给予脱水降颅压（20%甘露醇）、抗凝（肝素），对于合并感染患者行抗炎治疗。同步行改善循环、脑细胞代谢治疗，其中痊愈者4例，好转3例，遗留轻度肢体活动障碍者1例。

2 结果

继发性低颅压综合症和CVST的患者中发生头痛表现者比例分别为60%和100%；恶心、呕吐等症状比例则均为75%。由此可见两者之间早期临床症状有着巨大的相似。CVST患者中有肢体活动及意识障碍比例高达40%。1例患者因表现为头痛，未能早期识别CVST，疾病进展迅速，经调整治疗方案后，患者意识状态好转，但遗留轻度肢体活动障碍，由此1例患者可知未早期识别，遗留肢体活动障碍高达100%。由此可得早期识别两种疾病对患者预后有着重要影响。

3 讨论

CVST是孕产妇最常见到的卒中类型，可以发生在妊娠的任何阶段，但是大多数发生在产后[2]。妊娠和分娩增加了CVST的易感性，尤其是剖宫产。高血压、感染、剧烈呕吐、高龄产妇等均为该病的高危因素[3]。在Stam的文献报道中可知，CVST的患者中7%～18%与妊娠或产褥有关，在欧洲的发病率略低但仍多见于产褥期妇女。其临床表现多有颅内压增高的临床表现，并常伴有局灶性神经功能缺损，上述症状可单独出现，亦可同时出现。CVST临床表现归结为高颅压所致的非特异性头痛。该病的发病机理可大体归纳为以下几点：（1）妊娠期凝血系统发生变化，孕妇的纤维蛋白原较非孕期提高50%，分娩后短期无法迅速下降仍维持于较高水平，雌激素水平仍会使Plt黏附聚集能力增加[4]。（2）妊娠期高血压疾病时，表现为全身小动脉痉挛，血管壁上血小板、纤维蛋白等物质大量沉积，加重了管腔的狭窄，乃至于最终闭塞。血液黏稠度增加，颅内压增高所导致的脑血流量减少是形成血栓的重要因素。（3）妊娠期间有效血容量减少（如剧吐或产后大量失血），血液黏稠，流速减慢均是血栓形成的高危因数。（4）产后血脂代谢异常也会导致静脉系统诱发血栓。（5）特殊的解剖因素因颈内、子宫、椎静脉及阴道静脉均无静脉瓣，栓子虽源于盆腔但很容易通过逆行进入颅内静脉系统。分娩用力或手术损伤可促使盆腔静脉栓子进入颅内静脉，导致CVST。

目前低颅压综合征治疗多采用静脉补液、增加颅内压等治疗手段。CVST的治疗则以降颅压为主要治疗方向，同时配以抗凝、溶栓、祛聚、预防癫痫、抗感染等治疗。抗凝治疗中肝素、低分子肝素为主要手段，且用药时机与预后有着直接相关性[5-6]。与低颅压综合征虽然有着相似的临床表现，但从发病机制及病理生理学改变上有着巨大的区别，治疗手段上与CVST有着相悖的方向。因此早期识别、诊断对于治疗有着巨大的作用。

上述两种疾病在病理生理学改变多为颅压改变，其一为低颅压，其二为高颅压。腰穿可直接对颅内压进行测定，但因为其有创性，需患者配合度高等因素难以被患者家属及患者本人接受，如早期经验性行抗凝治疗后，同样为腰穿禁忌证，且有可能加重低颅压风险，加重临床症状，故在临床普遍推广受到局限。

低颅压综合征影像学诊断仍以CT或MRI为主要手段[7]。颅脑CT平扫缺乏特异性，MRI检查下表现则具有相对特异性，颅内压降低影像学往往表现出如硬膜下积液，脑组织下垂、移位，脑室缩小，弥漫性硬膜均匀增厚并强化、垂体增大等，这些特异性表现说明脑脊液减少。

CVST的确诊影像学仍为首选途径。CT平扫往往表现为硬脑膜扩张，可见高密度影。皮质静脉血栓形成则显示为高密度线状影，即带征。经应用对比剂后，可见空三角征。MRI+MRV联合诊断是CVST的首选检查方法[8]。尽管CVST诊断的金标准仍为DSA，有相关文献报道认为颅脑MRI+MRV能显著提高CVST的确诊率，可达90%以上敏感性[9]。DSA为有创检查，费用较高，患者医从性差；同时受设备和操作技术的限制不易于大范围推广。头颅MRI、MRV检查有无创、简便和费用相对较低的优越性。MRI可以不受颅骨影响多个平面成像，可更全面地反映间接征象，可直观看出病灶范围与动脉供血区不一致，不均匀的病灶信号，常提示伴有出血，CVST最易在亚急性期被发现。在T1WI和T2WI均呈高信号，急性期血栓在T1WI呈等信号，T2WI均呈低信号，类似流空效应，故较难判断，慢性期血栓也难以诊断，由于含铁血黄素在T1WI和T2WI均呈低信号，与流动的血液表现相似所致。MRV则可有效补充上述不足，其最大特点是不受血栓时间信号变化的影响，可更加直观、准确地显示静脉窦的形态及血流状态[10]。本研究资料证实了头颅MRI联合MRV诊断CVST的准确性。根据CVST发病机制，可知检测D-二聚体可以预测、协诊并评价疾病的严重程度，特异性高，为临床快速辨别及检测CVST提供了方便的手段[11]。D-二聚体同样可做为溶栓治疗效果的一个参考指标[3]。

De Veber等[12]报道了5例因腰椎穿刺后出现CVST的患者，本文中同样收集了1例因硬膜外麻醉后所致CVST的病例。分析其原因可能为腰穿时大量脑脊液丢失导致压力降低，产生脑脊液的负性压力，脑血管伸展以及静脉内血流停滞而最终导致了血栓形成[13-14]。Canhao等[15]在研究中对类似患者使用经颅多普勒检测发现，硬脑（脊）膜穿刺后血窦血液流速较前减少47%，同样验证了此种可能性。

综上所述，围产期出现头痛、恶心、呕吐等临床表现一定需区别颅内静脉窦血栓和继发性低颅压综合征，同样需防止低颅压综合征向颅内静脉窦血栓进展的可能性。较早的理化检查及完善相关影像学检查可防止凭临床症状过早盖棺定论，有助于及早明确诊断、及早治疗，以便减低孕产妇致残率和死亡率。

参考文献

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（收稿日期：2013-06-04） （本文编辑：欧丽）