新生儿气胸91例临床分析

【摘要】 目的：研究新生儿气胸常见发病原因、临床表现、防治及预后。方法：回顾性分析本院2007年1月-2012年12月诊断新生儿气胸的91例患儿临床资料，对所搜集病例的临床资料进行统计分析。结果：在91例临床病例中，按气胸类型分类，自发性气胸23例（25.3%），继发性气胸68例（74.7%）；男女比例为52：39，平均出生体重2515.7 g；继发性气胸及自发性气胸患儿胎龄构成之间存在差异（P=0.002）；单侧气胸比例高于双侧气胸（80.2% vs 19.8%）。继发性气胸中胎粪吸入比例最高；两种类型气胸的临床治疗方式上存在不同（P=0.026）。继发性气胸需要更强有力的治疗，包括镇静吸氧、穿刺负压吸引、机械通气等手段；最终好转80例（87.9%），死亡7例（7.7%），自动出院4例，两组患儿死亡率之间差异无统计学意义（P>0.05）。结论：新生儿气胸仍不少见，继发性气胸尤其是医源性操作因素仍占较大比例，需要医生提高临床操作规范，尽量避免医源性伤害。

【关键词】 新生儿； 气胸； 临床表现

Clinical Analysis of 91 Cases of Newborn Pneumothorax/YAO Hai-juan，SUN Bin.//Medical Innovation of China，2013，10（35）：091-094

【Abstract】 Objective：To investigate the common cause， clinical manifestation， prevention and prognosis of newborn pneumothorax. Method： Ninety-one cases of pneumothorax neonates hospitalized from January 2007 to December 2012 were analyzed retrospectively. Result：There were 23 spontaneous pneumothorax cases （25.3%）， 68 secondary pneumothorax cases （74.7%） according to the pneumothorax type. The ratio was 52：39 male to female， the average birthweight was 2515.7 g； there were difference of gestation age between spontaneous and secondary pneumothorax（P=0.002）. The ratio of unilateral pneumothorax was higher than bilateral （80.2% vs 19.8%）. Among secondary pneumothorax， meconium aspiration had the highest percentage. There were differences in treatments of the two types， far stronger treatments were needed for secondary pneumothorax（P=0.026）. There were including sedation and oxygen inhalation， puncture and intensity vacuum aspiration， mechanical ventilation； then 80 cases improved （87.9%）， 7 cases died （7.7%）， 4 cases discharged on request， there were no statistical differences in death rate between the two groups（P>0.05）. Conclusion：Newborn pneumothorax is not rare， secondary pneumothorax， especially caused by medical operation accounts for a large proportion. Doctors should develop the standard clinical manipulation， and try to avoid iatrogenic injury.

【Key words】 Newborn； Pneumothorax； Clinical manifestation

First-author’s address： Soochow University Affiliated Children’s Hospital，Suzhou 215000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.043

气胸指空气进入壁层及脏层胸膜之间导致胸腔积气的状态[1]。新生儿气胸发病率约0.63%～2%，死亡率15%～20%，所以说新生儿气胸是新生儿呼吸系统常见急症，也是造成新生儿死亡的原因之一[2]。及时识别其临床症状，进行适当干预，将有利于减少临床不良结局的发生率，这对于提高新生儿存活有着推动作用[3]。本文通过对本院2007年1月-2012年12月之间收治的91例诊断为新生儿气胸的临床病例进行回顾性分析，寻找常见病因，临床特征的异同点，以便提高对此疾病的认识及理解，减少新生儿气胸的死亡。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院在2007年1月-2012年12月之间收治的由胸片确诊的新生儿气胸患者共计91例。按气胸类型分为自发性气胸及继发性气胸两大类：自发性气胸指无气管插管、正压通气或潜在肺部病理性疾病；继发性气胸指存在可能肺部病理疾病或医源性因素所致的气胸。

1.2 方法 收集并整理临床资料，统计包括患儿性别、胎龄、出生体重、分娩方式、围产因素（窒息、胎粪吸入、固尔苏滴入等）、发病后诊断时间、临床表现、辅助检查、合并症或并发症、治疗方式、临床结局等资料。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验。进行 字2检验时，当其中任意一格理论频数在1～5之间时采用校正的 字2检验，2×2表中当理论频数小于1时采用Fisher’s精确概率法，n×c行乘列表中20%以上格理论频数小于5时采用似然比 字2检验。以P

2 结果

2.1 一般情况 共计91例患儿纳入统计范围，其中男52例（57.1%），女39例（42.9%）；胎龄

2.2 继发性气胸相关因素 在统计的68例继发性气胸患儿中，胎粪吸入者33例，产时窒息（Apgar评分≤7分）21例，感染性肺炎15例，新生儿呼吸窘迫综合征17例，产时有正压通气者（包括面罩及气管插管）28例，使用固尔苏15例。从中可以看出，胎粪吸入及窒息复苏时正压通气的比例较高。见表2。

表2 可能导致继发性气胸的临床相关因素

例数

（例） 占继发性气胸的百分比

（%）

新生儿呼吸窘迫综合征 17 25.0

胎膜早破（>24 h） 16 23.5

新生儿窒息 21 30.9

胎粪吸入 33 48.5

感染性肺炎 15 22.1

窒息复苏方式

胸外心脏按压 8 11.8

面罩正压给氧 22 32.4

气管插管 6 8.8

呼吸机辅助呼吸 27 39.7

使用固尔苏 15 22.1

其他（如膈疝等畸形） 6 8.8

2.3 临床表现及特征 几乎所有患儿均表现为突发性呼吸急促及呼吸困难。病情轻者仅表现为轻度呼吸急促，临床无发绀，且胸部无明显异常体征。病情重者出现明显气促、呼吸困难、发绀、三凹征、胸廓异常隆起，大部分患者脉氧不稳定。呼吸机治疗患者则突然出现病情恶化，脉氧下降、紫绀、心率减慢、经皮指脉氧下降，虽提高呼吸机参数仍不能缓解。更严重者出现循环系统障碍，如心音减弱、低顿、遥远、肝脾肿大等表现。从诊断时间看，大部分患儿均能在短期内及时诊断，部分患儿由于呼吸机辅助呼吸中，相对诊断时间推后。从胸片看，单侧气胸73例，占总病例数的80.2%，其中右侧气胸54例，左侧气胸19例，右侧气胸所占比例数较高，而双侧气胸仅19例，占总病例数19.8%。见表3。

2.4 治疗及转归 诊断新生儿气胸后，根据肺压缩程度及临床表现采取不同救治措施：肺压缩

3 讨论

气胸是外界空气进入胸膜腔，在胸膜腔积聚的状态[1]。虽然有时临床并无症状，但气胸的急剧进展常导致新生儿重症监护室中患儿的死亡[4]。及时识别和治疗这种危急状况是拯救新生儿生命的重要途径。本文从成因上将气胸分为自发性气胸及继发性气胸，其中继发性气胸包括目前已知的肺部病理性疾病或各种医源性因素引起的状态。本组病例中，自发性气胸23例，占25.3%，继发性气胸68例，占74.7%，继发性气胸比例高于自发性气胸。从发生部位上看，单侧气胸尤其是右侧气胸发生比例较大，而双侧气胸发生率仅为19.8%，和文献报道基本一致[5]。两组患儿在性别、出生体重及分娩方式上并无区别，但在胎龄分布上存在显著性差异。自发性气胸患儿中足月儿占多数，而继发性气胸中早产儿占多数，两组之间差异有统计学意义（P=0.002）。这可能是因为早产儿存在较多的产时危险因素，如窒息、机械通气及固尔苏使用等，而这些都是常见的引起继发性气胸的原因。另外由于新生儿肺弹力组织发育不成熟，足月儿生后最初几次呼吸运动较强，会导致肺泡内压力瞬间升高，部分肺泡破裂从而导致气胸的发生。

本组继发性气胸的病例中，窒息、胎粪吸入、产时有正压给氧、肺部感染、患新生儿呼吸窘迫综合征及使用呼吸机辅助通气的患儿气胸发生概率高，和相关文献报道一致[6-8]。窒息患儿在进行复苏时，由于复苏手法不当，如气囊加压给氧时压力过高会造成肺泡过度扩张。而胎粪吸入气道、炎性渗出物等在气道中形成活瓣，吸气时空气能进入到肺部，但是呼气时由于活瓣关闭而不能完全排出，进而气体积聚造成肺泡破裂形成气胸。新生儿呼吸窘迫综合征患儿的肺部顺应性较差，而该疾病患儿常常需要进行辅助通气，当使用固尔苏行表面活性物质替代治疗后，呼吸机参数未及时下调常会导致肺过度膨胀，本组病例中有8例患儿因未及时下调参数导致气胸发生，值得临床思考。

目前重症监护治疗已越来越依赖于正压通气，这将有可能会引起较高的继发性气胸发生[6-7]。笔者发现在继发性气胸患儿中，39.7%的患儿在患病前使用了呼吸机辅助通气，32.4%的患儿有面罩正压通气史。Klinge等[4]通过逐步Logistic回归法认为气胸发生率的增加和最大吸气峰压、最低吸入氧浓度、肺出血及最大动脉血二氧化碳峰压有关，优势比分别是1.33、2.18、27.5及1.94，而容量控制的机械通气或经鼻持续正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）被证明能显著减少气胸的发生概率[8-9]。这提示使用无创的nCPAP、采用保护性肺通气、合理调节呼吸机参数，尤其是采用容量控制模式可以明显减少新生儿继续发性气胸的发生概率，值得临床进一步推广。

新生儿气胸的治疗依赖于临床表现，轻症患儿可以仅观察或进行必要的镇静吸氧，重症患儿需进行胸腔穿刺甚至机械通气。两组中，自发性气胸患儿保守治疗措施比例较继发性气胸者高（43.5% vs 16.2%），这可能是因为自发性气胸患儿往往没有相关的基础疾病，临床症状较轻所致。Smith等[10]报道的一组病例中，71%的症状性自发性气胸患儿没有使用胸腔穿刺。研究显示，机械通气过程中产生气胸的患儿，最初如果不进行胸腔穿刺，而将呼吸机参数维持在低水平上时，其血气结果较胸腔穿刺患儿更有利，故有时候保守治疗也是一个比较好的方法[11]。当然，张力性气胸时由于压迫肺组织及纵隔，导致回心血量及心输出量减少，从而影响全身循环功能，这时就需要及时发现并采取胸腔穿刺排气的方式缓解压迫，从而利于患儿恢复[12]。

本病例系列中，共计7名患儿死亡，死亡率7.7%，小于国外文献报道数[2-5]。笔者认为可能和本病例系列患儿中机械通气造成气胸比例相对较低有关，Esme等[5]报道，机械通气及双侧持续性气胸是造成气胸患儿死亡的主要决定因素。而台湾的一项研究显示胎粪吸入综合征导致产时窒息需进行复苏时，如并发气胸将大大增加患儿死亡风险[13]。本文死亡的7例患儿中有6例是发生在继发性气胸需机械通气者，且早产儿较多，所以对于正在机械通气治疗的患儿需额外注意，一旦出现带机状态下气促或呼吸困难，需想到是气胸可能，及时进行影像学检查明确诊断是改善患儿预后的唯一方法。

综上所述，新生儿气胸是新生儿尤其是新生儿重症监护室中常见的疾病之一，大多继发于存在基础疾病或医源性操作中。新生儿气胸重在预防，对于存在早产、窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、胎粪吸入等高危因素的新生儿，临床各项操作尤其应该注意规范。合理采用nCPAP及保护性肺通气有助于减少新生儿气胸的发生。而一旦发现气胸时，需根据患儿病情采用不同的治疗方式，将有助于改善预后。

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（收稿日期：2013-06-18） （本文编辑：黄新珍）