慢性盆腔疼痛病因分析及治疗进展

【摘要】 慢性盆腔疼痛是妇科常见性疾病，其发病机制尚不明确，病因较为复杂，对于该疾病的治疗，通常采用对症治疗。本文综述其病因与治疗进展。

【关键词】 慢性盆腔疼痛；病因；治疗进展

慢性盆腔疼痛主要指病程大于6月，呈现无周期性，使用非镇痛药物可缓解，发生于盆腔的疼痛症状，是妇科常见性、多发性病症，病发率达18.3-26.3%。盆腔疼痛的特征主要有慢性症状，难以寻找确切病因，不宜确定病因与症状的关系。慢性盆腔疼痛是盆腔周围组织出现障碍的结果，直接导致多种器官功能障碍，对患者家庭生活、社会行为造成严重影响，对于该疾病的治疗，效果较差。

1 病 因

盆腔淤血综合征，又称卵巢静脉综合征，是引起妇科盆腔疼痛的重要原因之一，因其症状涉及广泛，而患者自觉症状与客观检查常不相符合，在体征上常与慢性盆腔炎相混淆，故此类患者常被误诊为慢性盆腔炎或慢性附件炎而久治不愈。任何使盆腔静脉流出盆腔不畅或受阻的因素，均可致成盆腔静脉瘀血。和男子相比，妇性盆腔循环在解剖学、循环动力学和力学方面有很大的不同，是易于形成盆腔瘀血的基础。盆腔静脉的侧支循环较丰富，网络较为密集，且由于盆腔静脉较为薄弱，无静脉瓣，无法阻断静脉的回流，极易导致盆腔内淤血，引起盆腔静脉怒张，因慢性缺氧导致结缔组织增生、淤血与水肿，临床特点主要有植物神经功能紊乱、性感确实、腰骶痛、腹痛等。给予妇科检查，可显示有阴道、外阴呈现蓝色，宫颈肥大且质软，静脉曲张。轻压双侧或一侧的卵巢部位，均可引起疼痛，属于盆腔瘀血证常见性体征，然而盆腔内无触痛包块、结节。给予阴道超声检查，几乎可有效诊断。实施腹腔镜检查，也可有效诊断盆腔淤血，然而因盆腔静脉直径不同，没有确定数值，在镜下诊断受到客观性限制[1]。

慢性盆腔炎，是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。多数是以疼痛为主要表现的，约占90%以上。而由于盆腔器官多由内脏神经支配，疼痛感觉常定位不准确，而炎症本身并不是只单独局限于某个盆腔器官。慢性盆腔炎的来源外界病原体、阴道内菌群，主要在不洁性生活、流产、人工流产、产后等后发生感染，继发输卵管内膜、子宫内膜炎症扩散，通过肌层导致盆腔腹膜、周围结缔组织出现炎症。主要包含有子宫几眼、输卵管积脓、子宫内膜炎、输卵管卵巢脓肿、输卵管积水、盆腔结缔组织炎症、间质性输卵管炎症等。因炎性细胞浸润、周围组织粘连、炎症局部充血等，均可导致盆腔疼痛。慢性盆腔炎的临床特点主要有持续性腰骶部酸痛、坠痛、下腹隐痛、月经期症状加重等疼痛特点。患有慢性盆腔炎者，通常伴有急性盆腔炎史，其症状随个人机体状况改善而时轻时重，常伴有月经量增多、白带增多等症状，长期患病者，会出现纳差、精神萎靡、乏力、失眠等症状。

子宫内膜异位症，子宫内膜组织生长在宫腔壁表面以外的异常位置而引起的病变，异位的子宫内膜一般在盆腔内，也可异位到盆腔以外的器官，继发性进行性痛经为其主要特点，病因复杂[2]，难以用一种学说完善解释：①经血倒流及内膜种植。动物实验和临床观察表明这种说法最有说服力，经期脱落的子宫内膜碎片，随经血逆流进入盆腔，种植在卵巢表面或盆腔其他部位。②体腔上皮化生。体腔上皮有分化潜能、受炎症、内分泌等因素激活后，可化生为子宫内膜组织、脐部、腹股沟部及其他盆腔以外的内膜异位症。③淋巴或血行播散。如偶见盆腔淋巴结、大腿部或胸膜处的异位子宫内膜。④胚胎发育过程中副中肾管残余组织演变。疼痛为主要症状，最常见的是继发 进行性加重的痛经、月经初潮头几年无痛经，以后开始出现症状，重者疼痛从经前持续到经后，为下腹或腰骶部痛，伴有呕吐、虚脱、坠胀、便意、大便困难、腹泻、便血或低热等，部分患者则表现为或合并慢性盆腔痛或痛，月经不规则或月经量增多也是其常见症状。

盆腔创伤后，由于盆腔生殖器官经过手术、分娩、创伤、阴道难产后，出现的器官变位、器官切除、组织创伤等，都需重新调整血液后，方可软化疤痕、修复创面。有关研究报道，导致慢性盆腔疼痛的主要原因是节育手术。接受子宫切除术、双附件切除术患者，术后导致慢性疼痛，其机制较为复杂，在术后疼痛复发，不可完全避免。子宫切除术会影响卵巢的血液循环，周围组织粘连、卵巢周期性喷张、淤血与充血等，均可引起慢性盆腔疼痛。在术后，有少量功能性卵巢组织残留，引起卵巢综合症，也可引起盆腔疼痛。

盆腔粘连，盆腔粘连是指盆腔内的组织器官，譬如子宫、输卵管、卵巢等器官由于感染了细菌或者病毒以后，使的组织器官发生了炎性病变，如常见的有子宫输卵管炎、卵巢炎等，这些疾病都会导致组织充血、水肿、分泌物增加，慢性炎症形成的瘢痕粘连以及盆腔充血，可引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、、月经前后疼痛加剧。其粘连部位与触痛、疼痛部位相关，盆腔粘连引起慢性盆腔疼痛，与其他盆腔气管扩张、脏器自然活动受到限制相关。然而粘连范围与疼痛程度不明确联系[3]。

盆底松弛，主要以盆腔内气管下垂为主，例如膀胱膨出、直肠膨出、子宫后屈、子宫后倾脱垂。主要发生于双胎、阴道难产史、巨大儿产史、经产妇等，因器官失去支托，导致腹压下垂。筋膜与韧带遭受牵拉，导致骶前神经丛、盆腔神经丛受到拽扯，导致骶背部疼痛、下腹疼痛等。例如卵巢脱垂，其下腹两侧的深处卵巢神经丛受到拉扯，而引起月经增多、下背部疼痛、通、慢性盆腔疼痛，有时会伴有肠道功能、膀胱功能障碍。

肛提肌痉挛，是慢性盆腔疼痛的忽视的病症，该疼痛放射至腰骶部、后背部，在卧位时能缓解。接受体格检查时，触及肛提肌疼痛，收缩肛提肌疼痛可加重，以便于确定慢性疼痛的病因。在检测时，嘱托患者进行阴道收缩，练习收缩盆底，放松肌肉，可达到治疗作用。

性刺激失调，由于性刺激失衡，例如雌激素过剩，孕酮缺乏，均可导致盆腔内疼痛。由于雌激素过剩，经前血管与淋巴充盈、组织水肿、盆腔内组织肿胀等，周围盆腔神经纤维受到压迫时，均导致坠胀性盆腔疼痛，常伴有醛固酮增多、经前紧张症。

2 慢性盆腔疼痛的治疗进展

药物治疗，主要三个方面：其一，使用外周性止痛剂，主要包含乙酰氨基酚、非类固醇抗炎药物、阿司匹林等，但具有明显的副作用，阿片类属于中枢性止痛剂，应用于慢性盆腔疼痛治疗中具有一定争议；其二，由于慢性盆腔疼痛患者，常伴有抑郁症，可对于慢性盆腔痛的治疗可使用抗抑郁药物，可有效降低疼痛轻度，缩短疼痛持续时间；其三，针对激素反应型者，例如子宫肌瘤、子宫肌力变性、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等，可选择激素类药物治疗。使用孕激素，可有效治疗激素反应型盆腔痛，因避孕药的副反应低，且价格低廉，可作为治疗的首选周期性药物，若患者经过3个月治疗，其疼痛症状无明显变化，可改用丹那唑。对于子宫内膜异位症的治疗，通常采用促性腺激素释放激素类药物治疗，因该类药物与手术治疗相比，其疗程无明显差异。使用该类药物治疗时，若在一年内出现反复，可给予重复治疗。对于卵巢综合症的治疗，使用该药物均可缓解症状，但需要长期服药，若停药，症状会立即出现，主要适用于合并症、围绝经期，对手术耐受较差的育龄期妇女。针对盆腔瘀血证的治疗，可选择乙酰甲羟孕酮联合精神治疗，根据病因给予对症治疗，可取得良好疗程。针对慢性盆腔炎的治疗，使用抗生素的治疗效果较差，应选择局部与全身结合性治疗，注意局部理疗、劳逸结合与中药治疗[4]。

手术治疗，由于慢性盆腔疼痛的病因较为复杂，属于诊治难度较高的疾病，如果单纯依靠体征、临床症状，难以确诊，可选择无创性辅助检查，例如盆腔B超、超声诊断、实验室检查等，尤其是盆腔B超，对于盆腔包块具有较高的敏感性，具有恢复快、出血少、创伤小等优点，可有效降低慢性盆腔痛的误诊率，在临床上被广泛应用。目前，对于慢性盆腔痛的检查，最好的方法是腹腔镜检查，其诊断阳性率高达84.6%，该方法可直接对盆腔进行探视，若必要，还可选取组织实施病理检查，以为慢性盆腔痛诊断提供有效依据。在腹腔镜下，还可进行一些质量，例如卵巢囊肿剔除、病灶烧灼、松解盆腔粘连、缩短骶骨韧带、悬吊圆韧带等。必须向患者详细询问病史，将泌尿道、胃肠道、骨骼肌肉系统等疾病排除，对无病因引起的盆腔疼痛，且超过7个月患者，给予腹腔镜检查。对于慢性盆腔疼痛的手术治疗标准，已有相关确定，作为术前的必备条件，但美国妇产科科学会并未正式通过。手术治疗时，患者具有长期接受疼痛折磨、希望保留生育能力、非手术治疗效果较差、给予性生理学、精神病学等治疗指证。部分患者因神经功能紊乱，引起盆腔疼痛，但无法有效缓解，腹腔治疗效果较差。目前，对于附件神经切断术、子宫神经切断术、粘连性疾病的治疗，还需进一步研究[5]。

心理治疗，针对慢性盆腔疼痛患者，需加强心理治疗，以建立良好医患关系，在治疗时，以缓解患者症状、改善生存质量的治疗原则，同时，需加强相关疾病的鉴别、诊断。根据不同病因、患者年龄差异，给予相应的心理指导，向患者详解手术治疗、药物治疗等相关知识，明确病因后，给予正确处理。慢性盆腔痛的治疗虽然成功，但不表示患者的疼痛得到完全缓解，在日常生活中患者的精神、家庭生活、工作能力得到完全改善。另外，还需将坚持服药、长期远离手术、治疗配合性作为诊治的重要标准。

3 结 语

总而言之，慢性盆腔疼痛属于多病因综合征，且症状不典型，无特异性疾病诊断，其治疗措施也各不相同。采用药物治疗、手术治疗、饮食疗法、辅助理疗的同时，还需加强心理治疗，以利于提高疗效，使患者的生存质量、身心健康、疼痛症状得到最大限度的缓解。

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