李学麟导师运用通阳思想治疗小儿外感疾病经验举隅

摘要：李学麟导师擅长治疗外感热病，在小儿外感热病治疗中提倡"通阳"思想指导临床。或宣散、或通里、或消食，目的在于使气机得以畅达，津液得以敷布，精血得以运行，机体得助而驱逐外邪，阴阳从而恢复平衡。

关键词：通阳；小儿外感热病；临床经验

张仲景《伤寒杂病论》通脉四逆汤"散阴通阳"，白通汤"葱白之辛，以通阳气"，开创性地应用了通阳之法，直至清代叶天士提出"热病救阴犹易，通阳最难"，并创造性地提出"通阳不在温，而在利小便"的治法后，通阳才真正引起医家重视，并不断在临床中应用。导师李学麟在临床中也一贯重视阳气的作用，倡导"通阳"，认为所谓："通阳"：即是使郁遏之阳气得以舒展、畅通、宣泄，从而使气机得以畅达，津液得以敷布，精血得以运行，机体得助而驱逐外邪，阴阳从而恢复平衡。现将其应用通阳思想治疗小儿疾病的经验略述于下。

1 小儿外感发热疾病中通阳法的应用

小儿外感发热的治疗，临床大多以解表为初期最重要的治法，或辛温、或辛凉、方药也多为桂枝汤、小柴胡汤、桑菊饮、银翘散之类。导师对于小儿外感发热这一类疾病有个基本的认识：无论是风寒表虚证、还是风寒表实证，无论是风热还是湿热病邪外袭肌表等所致的外感热病，卫表阳气的郁闭是其共同的病机特点。寒性病邪本身具有收引特点，阳气郁闭容易理解；热性病邪侵袭肌表，在疾病的早期也存在郁闭肌表的情况，只是郁闭的程度上有所不同。当然这里的汗并非大力发汗，而是通过轻清辛凉之品，达到解肌，卫阳得以宣通的目的。

鉴于小儿体属纯阳，患病之后容易从阳化热的病理特点，在小儿外感热病的治疗中，导师主张一方面遵循"体若燔炭，汗出而散"及"在卫汗之可也"的思想，使郁遏之邪热向外透达。在临床创"抗感一号"治疗风热类病邪所致发热；"抗感二号"治疗湿热外感所致发热。"抗感一号"脱胎于银翘散，辛温辛凉并用，方中金银花、薄荷合荆芥、淡豆豉宣透表邪，甚至加桂枝通行经脉，促进表邪外散；连翘、黄芩、石膏内清里热。抗感二号以三仁汤为主方，仍加桂枝、淡豆豉通阳疏表，黄芩清热化湿。

小儿外感发热又容易出现夹滞的情况，特别是常规解表而发热不退时，或者患儿发热退而复升时更要考虑有无积滞的存在，此时当以山楂、槟榔、神曲、麦芽之类消积导滞。此时的清里热、消积滞的目的同样是为了使体内清阳上升，浊阴下降，气机宣通，三焦通利而使阴阳平和。

2 小儿乳蛾通阳法的应用

小儿乳蛾有急乳蛾和慢乳蛾之分。急性乳蛾临床表现中一般均有发热，故该病的治疗类同与其他外感热病的治疗。这种里热或为平素嗜食肥甘厚味，饮食积滞化热而来；或为风热之邪迅速入里化热而表邪未解；或为平素本有肝热，遇风热外邪，两热相合而致病；或为平素大便干结难行，大肠传导不畅，再感受外邪所致。临床中常见到的高热患儿肢末冰冷即是阳气郁遏的典型表现，这种情况在急乳蛾中更为多见。

急乳蛾的治疗导师主张表里同治，在清热解毒药物应用的同时，强调通阳。阳气畅通，疏散，则邪热得以宣泄，气血得以畅通，肿大之喉核得以消散。在药物的应用上除了应用桂枝、淡豆豉、藿香、荆芥等辛温发散，祛邪外出等通表之药或薄荷、蝉蜕、僵蚕等辛凉解表药外。同时也注重通里药的应用。具体有以下几类：①清里热药：如黄芩、板蓝根、马勃、石膏等；②消食导滞药：如山楂、神曲、槟榔、厚朴等；③泻热通腑药：如瓜蒌仁、火麻仁、甚至大黄、芒硝等急下通腑泻热。这些通里药的应用目的也在于使周身之阳气运行通畅，气血得以流通，从而使外邪通过外散内消或二便等形式消散。

案例1：患儿男，6岁，发热咽痛2d，体温最高达39℃，时有畏冷感，咳嗽偶作，痰少未咯出。来诊时见面目红赤，口唇干红，舌红苔薄黄微腻，二便自调。夜间辗转俯卧难安。血象示WBC13×109，N85%，查体面色红，鱼际偏红，咽充血明显，双扁桃体Ⅰ°，未见脓点，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，西医诊断：急性扁桃体炎。予以头孢羟氨苄及退热药服2d，热势稍降复升，至傍晚热势更高。辨证风温袭肺，表里同病。治当辛温复辛凉，双解表里。处方如下：蜜麻黄6g、苦杏仁6g、银花15g、连翘10g、桂枝10g、毛柴胡12g、荆芥12g、黄芩10 g、生石膏40g、淡豆豉9g、马勃10g、山楂10g、神曲15g、全瓜蒌15g、甘草3g。

1剂后患儿汗出热退，至夜未再上升，次日再诊，精神好转，食欲不佳，咽仍红，为热病后余热尚存，脾胃损伤之故，2剂在原方基础上减去豆豉、柴胡，石膏减去30g，2剂后诸证消退，神情自安，嘱以清淡饮食调养数日，不可骤食油腻肉类生冷瓜果，以防食复。

按语：该方麻黄、桂枝辛温通阳和卫，银花、连翘辛寒疏风清热为君；荆芥、柴胡、葛根、豆豉诸药解表透热，共为臣药；佐以黄芩、大青叶苦寒清热解毒以除内热，杏仁开宣肺气以止咳；因小儿多积，酌加山楂、神曲导滞泄热，瓜蒌润肠通便。该方融温凉于一方，表里兼治，故可快速退热。必要时还须应用温热药鼓荡其闭遏或不足之阳气，使其振奋而能驱邪外出，但使阳气得到舒展、畅通并有所宣泄。只有这样，才能使闭者开，郁者伸，滞者通，结者散，达到阳气流通，畅达无阻，津液敷布表里上下，气机升降出入有常，恢复小儿体内阴阳相对的动态的平衡目的。

案例2：患儿男，5岁，2013年3月25日以"发热、咳嗽2d"就诊，就诊前2d傍晚出现发热，体温升至39℃，畏冷，无汗，鼻塞流涕，咽痒，头痛，咳嗽不剧，痰少未咳出，夜间可闻及喉中痰鸣，咳甚或饮水则呕吐痰涎，纳呆，大便微溏，夜卧不安。查体咽充血，双扁桃体Ⅰ°，双肺呼吸音粗，可闻及细湿罗音，心律齐，舌红苔白厚。治当解表宣郁，清化湿热。处方如下：藿香15g、青蒿15g、桂枝6g、厚朴6g、苦杏仁10g、茯苓10g、煮半夏9g、黄芩15g、淡豆豉9g（后下）、板蓝根10g、辛夷花10g、白芷10g、北山楂10g、甘草3g。

该方服1剂，至午夜方微汗出，体温渐降，次日复诊，热势已退，然咳嗽加剧，喉间痰鸣更甚，舌苔由白转黄，表邪已解大半，邪热与痰搏结，闭阻肺气，转以宣肺化痰为主，方如下：蜜麻黄6g、苦杏仁10g、紫苏9g、连翘12g、黄芩10g、厚朴6g、浮海石15g、辛夷10g、苍耳子9g、射干10g、地龙干20g、北山楂10g、甘草3g。

经服3剂，患儿咳嗽渐减，后以调理脾胃收功。

按语：发病之时为春分后5d，病当为春温之属，必有夹湿，故退热之药一改大剂石膏辛凉宣泄之法，转而以芳香化湿，达邪外出，做到了辨证论治，三因制宜。二诊痰湿已渐化热，肺气郁闭，当以清热化痰，宣通肺气为要，故以麻杏宣肺，黄芩浮石清热化痰，地龙加之解除支气管痉挛，共奏痰清咳止之效。而湿与热两种病邪"以阳为旺则从阳，以阴为旺则从阴"，其病理性质可以随疾病正邪双方的演变而出现"从阴"、"从阳"的变化，而小儿体质中的"纯阳"特性，更易使其郁而化热，此时只用寒凉，每易耗伤阳气，促其寒化或郁遏更甚，纯投温热，又会助热伤阴。当此错综复杂的变化之际，应因势利导，祛邪外出，宜寒温并用，清热祛湿，兼顾脾胃，并根据具体情况而调节寒温用药，以期祛邪而不留邪，祛邪而不伤正。