联合用药并多方法治疗视神经挫伤27例体会

摘 要 目的：探讨联合用药并多方法治疗视神经挫伤的疗效。方法：27例视神经挫伤患者伤后2小时～25天就诊，应用多种药物及方法治疗，观察出院时视力改善情况。结果：27例患者中，22例视力均有不同程度提高。结论：联合用药并多方法治疗视神经挫伤对视力改善有一定影响，出现视神经挫伤应及时并尽早治疗，不应放弃治疗。

关键词 联合用药 多方法 视神经挫伤

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.159

视神经挫伤为眼科危急重症，如治疗不及时或治疗方法不当常可引起不可逆性视力下降。2005年以来收治视神经挫伤患者27例，尝试以联合用药并多种方法多管齐下治疗，收到良好疗效。报告如下。

资料与方法

2005～2010年收治视神经挫伤患者27例(27眼)，其中男25例，女2例，年龄14～44岁。均经头颅+眼眶CT排除颅内病变、视神经管骨折、视神经断裂或完全撕脱、前房积血、视网膜脱离等严重影响视功能者。诊断标准：患者均有瞳孔散大，直接对光反射消失，间接光反射存在，眼底正常。致伤原因：高处摔伤3例，骑摩托车摔伤15例，车祸撞伤6例，机械伤3例。治疗前视力：无光感14眼；眼前手动9眼；0.02～0.1 3眼；0.3 1眼。就诊时间2小时～25天。

方法：①早期大剂量激素冲剂治疗5～7天，应用甲强龙1000mg或地塞米松10～15mg/日入侧管，5～7天逐渐减量；②20%甘露醇250ml静滴，2次/日，5天后减为1次/日；③及时应用鼠神经生长因子30单位肌肉注射1次/日；④急性期过后应用活血药物；⑤球周注射激素及扩血管药物；⑥高压氧仓治疗；⑦颞动脉旁皮下注射复方樟柳碱。治疗时间：1例7岁男孩治疗1天离院，1例17岁及1例40岁男患者治疗1周后离院，其余患者均治疗3周以上。

结 果

观察出院视力改善22例，总有效率81.48%。最佳视力0.7，其余均在原有基础上提高：视力无光感14眼，3例离院无光感，2例至出院仍无光感，无效，其余为眼前手动至0.25，有效率64.29%。眼前手动9眼，恢复至0.1～0.3，有效率100.00%；0.02～0.1 3眼，恢复至0.1～0.5，有效率100.00%；0.3 1眼，恢复至0.7，有效率100.00%。见表1。

讨 论

视神经挫伤是指外力冲击作用下所导致的视神经功能部分或全部丧失，是重要的外伤性致盲因素之一［1］。大多数患者由于严重视力下降无法检查视野。故目前仍然认为，受伤侧视力严重下降或丧失、瞳孔直接对光反射迟钝或消失而间接对光反射存在，无论有无眼底改变和影像学证据，均可诊断视神经挫伤。视神经挫伤又称视神经间接挫伤，主要是由于血管的变化痉挛所致。血液循环障碍而引起缺血缺氧等致视神经纤维轴浆运输障碍，致使进一步缺血缺氧。从而更加加重视神经纤维肿胀，改善视神经循环非常重要。视神经挫伤的治疗，1～2周内视力逐渐好转者多能恢复一定视力。王志强等报道就诊时间与治疗效果显著相关［2］，认为就诊时间越早，就诊时的视力情况越好，其预后也好。

目前对视神经挫伤的最佳治疗方法尚存争议，但改善局部微循环、解除视神经拥挤压迫和水肿、增加视神经营养代谢、改善缺氧状态、恢复视功能等措施被学者普遍认同［3］，这与我们的观点相同。激素的应用是大家比较认可的较有效的药物，虽然不是很满意，但未发现更好的方法。糖皮质激素通过抗氧化作用减轻自由基对细胞膜性结构的损伤，减轻水肿，阻断外伤性炎症介质及血管活性物质的产生，减轻血管痉挛，保护了缺血的视神经轴突围［4］。大剂量糖皮质激素治疗神经损伤主要是稳定细胞膜及溶酶体膜，自由基的形成及其对组织的损伤，降低细胞内的钙浓度，维持局部血液循环及需氧能量代谢等机制，减轻损伤区继发变性和坏死，并阻断外伤性炎症介质及血管活性物质的产生，减轻外伤引起的血管痉挛，大剂量的甲基强的松龙冲击治疗能迅速减轻炎症和水肿，改善局部微循环和神经的轴浆流，减少视神经细胞的死亡。同时，阻止继发性损害因素对视神经进一步破坏。虽然直接受损的神经元病理改变是不可逆的，但部分健康的或损害轻微的边缘神经元是临床进行积极保护的重点，否则终将会使那些处于病理环境中的边缘神经元继发变性。包映晖等认为［5］，影响神经再生修复的主要因素是神经内在生长能力有限。应用神经营养因子已成为增强神经元再生能力的首选。高压氧能迅速提高机体动脉血氧分压、氧含量。在高压状态下吸纯氧，可提高血氧分压达很高182Kpa，脑组织氧分压达36Kpa，较常压下提高10倍以上；且血氧的弥散半径增大，增加了毛细血管血氧弥散距离，能迅速改善损伤组织的缺氧状态。复方樟柳碱有稳定保护血管内皮细胞作用，从而抑制伤后内皮素的异常表达和释放。内皮素相对稳定，有助于维持血管紧张度及血流量。通过眼局部注射复方樟柳碱，可以调节眼部缺血区的血管活性物质，缓解局部的血管痉挛，增加血流量，从而改善眼部供血。

临床上有关治疗视神经挫伤治疗的报道方法多样，而且也取得了较好疗效，但总的说来并不理想，尤其对于就诊时视力无光感的患者来说，更是极为痛苦。因此我们在临床治疗中采用了多管齐下的方法并用，来抢救伤后低视力，参阅各种药物说明书并无用药禁忌。既营养神经，又减轻水肿，同时抗炎，活血化瘀，改善微循环，收到了满意的疗效，认为值得推广使用。

参考文献

1 夏小平.急诊眼科学［M］.南昌:江西科学技术出版社,1999:196.

2 王志强,马志中.外伤性视神经病变预后相关因素分析［J］.中华眼底病杂志,2002,32(2):98.

3 许和.视神经损伤27例临床分析Ul.中国实用眼科杂志,2001,19(9):698.

4 马志中,刘铁成.外伤性视神经病变手术与大剂量皮质激素治疗的评价田.中华眼底病杂志,2000,16(1):75.

5 包映晖,罗其中,董斌.中枢神经损伤后的神经再生与修复策略［J］.中国微侵袭神经外科杂志,2004,9(2):49.