急性呼吸衰竭抢救中应用无创通气2例

关键词 呼吸衰竭 无创通气

例1：患者，男56岁。主因胸闷、气短1天入院。患者有高血压病6年，常服降压药物，血压150／100mmHg左右。入院前因劳累过度心前区出现压榨感，憋闷，活动后气短。心电图：T波广泛低平，无ST段变化，无Q波。心肌酶：肌酸激酶540U/L，肌酸激酶同工酶220．7U/L，羟丁酸脱氢酶248U/L，谷草转氨酶73U/L，乳酸脱氢酶360U/L，尿素氮5．1mmol/L，肌酐89Umol/L，尿酸231μmol／L。初诊为冠心病，不稳定性心绞痛。给予吸氧，卧床休息，静滴扩张冠脉，改善血液循环，营养心肌等药物。治疗5天后患者胸闷症状消失，自行下床活动，胸闷再次出现，心电图：V1~3ST段呈弓背向上抬高，考虑前间壁急性心肌梗死。当天下午休息时突然发生阿斯综合征，意识不清，四肢抽搐，小便失禁，角弓反张，两眼上吊，面色青紫，口吐白沫，呼吸停止，心音消失。建立静脉通路，心电监护：心室纤颤。立即静推肾上腺素1mg，加大吸氧量，开放气道人工呼吸，胸外按压。1分钟后仍为室颤，行非同步直流电除颤，第1次200J失败，持续胸外按压，人工呼吸，第2次300J，心率转成窦性，同时气管插管，呼吸机辅助呼吸，其模式为SIMV(同步间歇指令通气)，静滴呼吸兴奋药、升压药，行脑保护，营养脑细胞，降低脑水肿，静滴抗生素，预防感染，保护胃黏膜，防止消化道出血等治疗。2小时后，微弱自主呼吸出现，血压80／40mmHg，呼吸机模式SIMV，血氧饱合度97%。24小时后患者神志转清，面色红润，两侧瞳孔约2mm，对光反射灵敏，血压100／60mmHg。心电监护：窦性心率，心率90次／分，自主呼吸较前增强，有咳嗽反射。考虑长期气管插管并发症较多。试行拔管，5分钟后，患者再次紫绀，口吐白沫，两肺湿音，痰较多，负压吸痰器吸痰，紫绀未缓解，考虑气道黏膜及喉头水肿，再次气管插管，呼吸机辅助呼吸，其模式设为SIMV。3天后，多次试脱机失败，行气管切开，再次呼吸机辅助呼吸7天，间断脱机，封堵气管切口，延长了康复疗程，患者痛苦大，感染机率高。

例2：患者，女，38岁，主因神志不清，大汗半小时，于2005年4月20日入院。患者入院半小时前生气后自服氧化乐果约20ml，当时恶心、呕吐少许，四肢抽搐，大汗，神志不清，面色青紫，呼吸微弱，心率50次／分。立即吸氧，建立静脉通路，静推阿托品10mg，肌注氯磷定0.5g，心电监护窦性心率，血氧饱和度50%，立即气管插管，呼吸机辅助呼吸，同时下胃管，清水洗胃约3万ml，至洗出物清亮为止。急查胆碱酯酶213.5U／L，以重症有机磷农药中毒入院。经输血、补液洗胃，应用胆碱酯酶复能剂、抗胆碱药治疗2天，患者神志转清，自主呼吸微弱，脱机后血氧饱合度80%，考虑气管插管长时间压迫气道并发症多，在肺部无感染的情况下，及时拔管，呼吸机面罩吸氧，血氧饱合度达到97%。又经过3天综合治疗，胆碱酯酶2638．3U／L。自主呼吸恢复良好，停用呼吸机。后经过综合治疗10天，康复出院。

讨论

随着呼吸机的出现，急性呼吸衰竭的抢救成功率大大提高，脱机时间成为患者康复的决定因素。机械通气中气管插管长时间的保存，会出现许多并发症，气道黏膜损伤，如气胸、纵隔气肿或间质性肺气肿；呼吸肌顺应性下降，惰性增强，呼吸机依赖；与呼吸机有关的肺炎。这需要医务工作者在保障有效通气的前提下，减少气管内插管的留置时间。治疗第2例患者时，吸取上次经验，选择合理时机，及时改有创通气为无创通气，避免了呼吸机相关性肺炎等许多并发症。无创通气无须建立有创人工气道，简便易行，与机械通气相关的严重并发症发生率低。无创通气应用条件：①患者清醒能合作；②肺部感染得到控制，能自主咳痰。无创通气是重症呼衰患者脱离机械有创通气的过度阶段，可使患者尽早脱离气管插管的痛苦，又保证有效通气，维持正常生理循环、代谢，减少气管切开的机率，缩短疗程，提高生存质量。临床医生应把握有创通气改为无创通气时机，合理应用。

参考文献

1 曹志新，王辰.以“肺部感染控制窗”为切换点的有创-无创序贯机械通气.中国医学论坛报，2006，2(16)：13

2叶任高，主编．内科学．第6版.北京：人民卫生出版社，140