乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿的诊断和防治

摘要：乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿（BCRL）是乳腺癌术后常见的并发症，其发病率约为6%~30%，BCRL发生后严重影响患者生存质量。其发病机制不明，无无确切有效的治疗方法，至今仍是一项临床难题。随着前哨淋巴结活检术、上肢淋巴逆向示踪技术以及显微外科技术的进步，对BCRL的防治有一定的作用。

关键词：乳腺癌；上肢淋巴水肿；防治

据统计，乳腺癌的发病率已跃居女性恶性肿瘤首位，其病死率以每年2%~3%的速度递增[1]。腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌手术中重要部分，而乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是腋窝淋巴结清扫术后常见的并发症，发生率约为6%～30%[2]。患者往往会因为BCRL严重影响生存质量。其发病机制不清，且无确切有效的治疗方法，至今仍是一项临床难题。

1发病机制

发病机制尚不清楚，淋巴淤滞造影技术证实了淋巴梗阻是BCRL发生的主要因素，同时显示上肢水肿与淋巴管的收缩性（淋巴泵功能）下降明显相关。李等[3]基于上述研究提出了淋巴泵功能衰竭假说：BRCL患者先天淋巴泵功能储备不足，腋窝淋巴结清扫增加了上肢淋巴泵输出淋巴的后负荷，由于长期超负荷做功最终导致泵功能衰竭而出现失代偿的淋巴水肿。Bates[4]在李的基础上又提出了组织间隙压力失调假说：因淋巴泵功能衰竭，由组织间隙进入毛细淋巴管的组织间液的流速明显下降，血管内皮生长因子-C(vascular endothelial growth factor C, VEGF-C)分泌增多，VEGF-C与血管内皮生长因子受体2(vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR-2)结合引起毛细血管内皮细胞对水分的渗透系数增加，导致淋巴液的生成增加，恢复组织间液由组织间隙进入毛细淋巴管的流速而达到新的平衡。

2分级标准

见表1。

3治疗

3.1非手术治疗 早期轻型病例首选治疗方法。

3.1.1机械物理治疗利用物理热能和机械压力改善局部微循环，促进淋巴液回流，阻止纤维组织的增生。包括综合性抗淋巴瘀滞疗法、气动压缩袖套、高压电刺激和低水平激光治疗。机械物理治疗存在耗时多、周期长、停止应用后病情易反复等缺陷。

3.1.2药物治疗无特效药物，目前主要研究对象如香豆素等具有增强组织间液中巨噬细胞的数量和活性、促使巨噬细胞溶解蛋白质功能的药物。

3.2手术治疗多用于中重度水肿，依治疗目的分为降低淋巴系统负荷的手术（包括病变组织切除联合植皮法、负压抽吸法）、促进淋巴回流的手术（包括筋膜条引流术、网膜引流术、带蒂皮瓣引流术）和重建淋巴引流通道的手术（包括淋巴-静脉系统吻合术、淋巴管移植术、静脉代替淋巴管移植术、自体淋巴组织移植术）。

3.2.1病变组织切除联合植皮法原理是在切除水肿皮肤和皮下浅筋膜组织的同时也切除了深筋膜，试图建立深浅淋巴系统的联系，最早由1927年由Sistrunk[5]应用，随后Thompson[6]改良该术式，利用皮下组织瓣包埋于上肢神经血管束旁桥接深浅淋巴系统；两种术式存在临床疗效不满意、创伤大、瘢痕明显、上肢功能受到严重影响等缺陷，目前只限于晚期BCRL病例的治疗。

3.2.2淋巴-静脉系统吻合术（lymphatic venous anastomosis，LVA）Campisi等[7]随访1800多例淋巴水肿使用LVA治疗的病例(T＞10年)，83%患肢平均还原度达到67%，85%患者无须物理治疗。沈文彬等[8]报道应用LVA治疗30例BCRL，为83.3%患者还原度＞20%。LVA利用水肿时淋巴-静脉系统压力差达到淋巴液引流目的，不仅增加了新的淋巴通路，同时也加强了淋巴泵功能，但肢体消肿的过程中静脉和淋巴管之间的压力梯度逐渐发生改变，当静脉压≥淋巴管内压力时会发生逆流，吻合口易阻塞而致手术失败，其远期疗效不理想，需要进行大量吻合操作。

3.2.3自体淋巴结组织移植研究显示淋巴结的节律收缩有类似泵的作用，建立正常功能淋巴结的组织与淋巴回路障碍区域之间连接，利用淋巴结的泵的作用促进淋巴管再生，重建淋巴循环，可能是根本的治疗方法。Lin等[9]将腹股沟区淋巴结移植至手腕背侧，进行了13例治疗，并平均随访4.5年，其中12例患肢肿胀缓解明显（P＜0.01）。淋巴结移植治疗BCRL的长期效果稳定, 尤其对于早期病例效果最佳，但淋巴造影并未证实有新生淋巴管出现，这需要进一步的临床验证。

综上所述，BCRL治疗手段有限，治疗效果不肯定，其手术治疗难度大，手术治疗成功的关键在于选择功能正常的淋巴管、评估术后淋巴功能恢复情况即手术效果，术前及术中应用淋巴造影技术如荧光淋巴造影技术十分必要。由于BCRL是上肢淋巴泵功能衰竭的结果，中重度淋巴水肿患者淋巴功能明显减退。因此，Boccardo等[10]认为生理性引流手术时机应在早期进行；但BCRL发生率约为6%～30%，因此手术时机的判断存在较大争议。

4预防

4.1前哨淋巴结活检术乳腺癌的手术中腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术治疗中重要的组成部分，通过腋窝淋巴结清扫，能清除有转移的淋巴结，同时也能确定肿瘤分期、判断预后、指导术后辅助治疗。乳腺癌腋窝淋巴结的手术方式有乳腺癌根治性腋窝淋巴结清扫（ALND）、淋巴结取样和前哨淋巴结活检术（SLNB）。Veronosi等[11]研究发现SLNB预测腋窝淋巴结有否转移的准确率达97%。近年来国内外专家认为通过对前哨淋巴结的确定和活检，可以避免不必要的腋窝淋巴结清扫，减少手术并发症，但仍有约为3%～13%患者经SLNB后出现上肢水肿。

4.2上肢淋巴逆向示踪技术（axillary reverse mapping，ARM） 近年来解剖学研究揭示上肢淋巴引流与乳腺淋巴引流通路是相对独立。2007年Thompson和Nos提出上肢淋巴逆向示踪技术，经患侧上肢肌肉注射染色剂染色上肢相关淋巴引流系统，以区别上肢淋巴引流与乳腺淋巴引流系统，术中保护上肢淋巴引流系统或重建上肢淋巴回流，从而达到降低ALND术后上肢淋巴水肿发生率的目的。Boneti[12]和Thompson等[13]的研究表明，在所有的ARM淋巴结中都没有发现肿瘤细胞。Casabona[14]在受试的72例患者中均保留上肢淋巴循环或采用微血管淋巴管吻合术重建上肢淋巴循环，术后无1例出现上肢淋巴水肿，所有在腋窝淋巴结清扫时发现的ARM淋巴结都是阴性的，提示了ARM的安全可行性。但目前ARM存在美蓝、荧光示踪剂标记相关淋巴组织检出率低、核素标记操作相对复杂，并且有放射性损害等缺点，因此寻找更高效的示踪剂将成为未来研究热点方向。

综上所述，前哨淋巴结活检术的合理及广泛应用、严格掌握放射治疗指征和时机、预防和及时处理术后并发症、术后早期恰当的功能锻炼被认为是预防BCRL的关键，ARM技术的应用会成为未来热点。

5结语

乳腺癌作为目前女性发病率最高的恶性肿瘤，随着其治疗方式的进步，生存时间的延长，BCRL出现的绝对数量必然增加，所以明确BCRL的发病机制，制定确实有效的治疗方法和预防措施势在必行。建立BCRL发病过程的动物模型、发明淋巴引流功能评估技术及寻找诱导淋巴管再生因子将有助于新的BCRL治疗方法的创立。我们希望今后能够更加有效的预防BCRL的发生，对已经发生的BCRL能有更加有效、创伤小、痛苦小的治疗方法。