血液灌流联合预防性气管插管抢救急性重度有机磷农药中毒的临床对比研究

【摘要】目的：观察不同时机气管插管与血液灌流(HP)对急性重度有机磷农药中毒(AOPP)预后的影响。方法：出现早期呼吸功能不全的AOPP患者53例，随机分为两组，治疗组（28例）预防性气管插管并行血液灌流治疗；对照组（25例） 呼吸衰竭后才行气管插管和血液灌流。记录两组预后情况、并发症发生情况。结果：治疗组死亡率3.6%，对照组为24.0%，治疗组肺部感染发生率为3.6%，对照组为36%。组间比较差异有统计学意义。结论：对AOPP患者出现早期呼吸衰竭时，预防性气管插管联合HP治疗，能有效地减少并发症的发生并改善预后。

【关键词】有机磷中毒；血液灌流；气管插管；预后

文章编号：1009-5519（2008）05-0638-02 中图分类号：R5 文献标识码：A

Comparative study of hemoperfusion combined with preventive tracheal intubation

in the emergency treatment of severe acute organophosphorus pesticide poisoning

LI Jin-song

（Intensive Care Unit，The Fourth People's Hospital of Zigong，Sichuan 643000，China）

【Abstract】Objective：To investigate the effect of tracheal intubation in different opportunities and hmoperfusion on prognosis of severe acute organophosphorus pesticide poisoning(AOPP). Methods：53 cases of AOPP with early respiratory insufficiency were divided into two groups randomly.28 cases were treated with preventive tracheal intubation and hemoperfusion as group A，while 25 cases with tracheal intubation and hemoperfusion only after respiratory failure onset.The prognosis and complications in two groups were recorded. Results：The mortality and incidence of complication were 3.6% and 3.6% respectively in group A，and 24% and 36% respectively in group B，with significant difference in the mortality between two groups. Conclusion：Preventive tracheal intubation combined with hemoperfusion can effectively improve the prognosis and decrease the incidence of complications on the AOPP patients with early respiratory failure.

【Key words】Organophosphorus poisoning；Hemoperfusion；Tracheal intubation；Prognosis

急性有机磷农药中毒(Acute organophorus pesticides，AOPP) 是我国急性中毒中危害最大的疾病之一，虽然随着阿托品的正规应用及早期足量使用复能剂，抢救重度AOPP的成功率已大幅度提升，但其死亡率仍高达26.2%[1]。为提高抢救成功率及减少并发症，我院2003年1月~2006年12月对28例重度AOPP患者进行预防性气管插管与血液灌流，取得了良好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料：53例为重度AOPP患者，均符合AOPP诊断及分度标准[2]。服毒量50~400 ml，服毒种类有敌敌畏、甲胺磷、乐果、氧化乐果、对硫磷及混合农药等，服毒至就诊时间0.5~4 h。服毒后6 h~3 d出现睁眼及吞咽困难18例，声音嘶哑21例，呼吸困难23例，呼吸表浅、呼吸节律不规则27例，叹息样呼吸13例，胸闷憋气27例，反常呼吸8例，咳嗽乏力11例，眼球运动障碍6例，上肢肌无力9例，呼吸肌麻痹22例，浅昏迷15例，深昏迷18例。按照简单随机法将患者分为治疗组和对照组。治疗组28例，男6例，女22例，年龄(31.6±10.5)岁；对照组25例，男6例，女19例，年龄(31.2±10.2)岁，两组病例性别、年龄、临床症状、中毒物种类及中毒剂量等差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 早期呼吸功能不全判定标准：有以下客观临床表现如呼吸表浅、呼吸节律不规则、叹息样呼吸、双吸气、呼吸困难、胸闷憋气、反常呼吸、咳嗽乏力、眼球运动障碍、颈及上肢肌无力、睁眼及吞咽困难、声音嘶哑、呼吸机麻痹、昏迷等之一者，结合血气分析PaO2 8~10 kPa，作为有机磷农药中毒早期呼吸功能不全的诊断指标[3~5]。

1.3 治疗方法：治疗组与对照组均给予常规治疗。治疗组28例根据患者家属知情同意实施血液灌流并在早期呼吸功能不全时预防性气管插管。对照组不进行血液灌流，在出现呼吸衰竭即PaO26.67 kPa，血氧饱和度下降至85%以下，才进行气管插管。

1.3.1 常规治疗：洗胃、导泻、利尿、输液、应用胆碱酯酶复能剂和阿托品、对症治疗及生命支持治疗等。

1.3.2 血液灌流：应用德国费森尤斯公司4008B透析机及珠海丽珠医用生物材料有限公司HA-230型血液灌流器，血液灌流（HP）治疗时间越早疗效越好，一般以6h内为宜，早期在毒物刚进入血液时有一高峰浓度，此时进行HP治疗能够大量清除毒物，效果也最好[6]。在足背动脉或桡动脉、肱动脉、股静脉穿刺做出路，肘部静脉、大隐静脉穿刺做回路。采用全身肝素化抗凝，首剂量为1~1.5 mg/kg，以后每30 min血液追加4~8mg，提前10 min停用肝素。血液流速120~180 ml/min为宜，灌流持续时间2 h，灌流后仍不清醒者更换灌流器连续灌流。灌流结束后根据情况如有出血倾向者，静脉注射鱼精蛋白中和肝素预防出血。HP治疗时，解毒药物亦会被吸附，故在治疗时应适当增加解毒药剂量，治疗后病情好转，解毒药应相应减量。HP治疗期间出现严重并发症，且短期内难以纠正，应及时终止HP治疗并积极抢救。

1.3.3 气管插管机械通气：治疗组28例一经确诊即经鼻(或经口)用大容量低压力套囊气管插管。对于自主呼吸尚能满足机体通气要求的患者，先经气管导管吸氧，严密监护，一旦患者的自主呼吸微弱或停止，立即进行呼吸机辅助呼吸或控制通气，设定各项呼吸机参数来保证患者的有效通气，此后据自主呼吸情况及血气分析结果调整吸入氧浓度、潮气量、呼吸频率和压力支持通气水平，潮气量根据患者体重(6~8 ml/kg)设定，呼吸频率12~20次/分，呼吸比为1∶5~2∶1，吸入氧浓度30%~50%。设法使输入压力保持正常范围，烦躁患者气管切开。一般机械通气2~8天，病情平稳后撤机。对照组一旦确诊呼吸衰竭和出现呼吸骤停时，即行气管插管或气管切开，并行有创机械通气呼吸支持治疗。

1.4 观察指标：两组患者进行神志、瞳孔、肌力、呼吸频率、血压、心率、体温、无创氧饱和度、胆碱酯酶水平、血气分析和GCS昏迷指数等指标进行连续监测。记录两组患者并发症以及预后情况。

1.5 统计学处理：两组间均数比较用t检验，率的比较采用χ2检验，P

2 结果

治疗组与对照组相比较，昏迷时间、住院时间均明显缩短，血清胆碱酯酶(ChE)恢复正常快，差异有统计学意义(P均

3 讨论

有机磷农药是一种大分子的脂溶性毒物，其进入体内后迅速与体内大分子如蛋白质结合，从而开始在体内的一系列转化过程[7]。最终导致体内大量乙酰胆碱蓄积，从而产生一系列临床症状体征，包括毒蕈碱样表现和烟碱样表现。而阿托品化治疗仅对缓解毒蕈样症状和对抗呼吸中枢抑制有效；胆碱酯酶复活剂又仅对部分有机磷农药中毒所致的烟碱样毒有效，如对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑，且对已老化的胆碱酯酶无复活作用。HP可有效地将毒物及其代谢产物从血液中清除。将患者血液引入含有吸附剂(活性炭或树脂)的灌流器内，借助体外循环与具有丰富表面积的吸附材料接触，将溶解在血液中的外源性药物或毒物清除。对于水溶性、脂溶性和与蛋白质结合的大分子物质均有较好的清除作用， 该操作在床旁进行，安全、方便、利于抢救。

呼吸衰竭是有机磷农药中毒的主要死亡原因，是有机磷农药对呼吸系统毒理作用的最终结果，气管插管较气管切开操作简单而迅速，是抢救呼吸衰竭甚至呼吸停止、心跳停止时最关键的措施之一。本组结果显示，气管插管的时机选择是提高抢救重度急性有机磷农药中毒患者成功率的关键。这类患者在病程中发生呼吸衰竭、昏迷，最终呼吸、心跳停止。气管插管的最佳时机为呼吸衰竭早期，即患者表现为呼吸肌乏力、呼吸道分泌物多、紫绀、意识障碍（浅昏迷），则立即行气管插管，并连接呼吸机，进行人工呼吸，及时纠正缺氧，千万不要等到呼吸停止、深昏迷时再行插管。本组在呼吸功能不全早期进行气管插管患者比在呼吸衰竭时插管的抢救成功率明显提高，与文献报道一致[8]。其原因是呼吸停止后器官缺氧损害严重，尤其是大脑和心肌对缺氧的耐受性差，造成细胞功能障碍，细胞膜通透性和多种酶受影响，脑干生命中枢受抑制，此时抢救成功率低。

参考文献：

[1] 魏光晨，李志仁.有机磷农药中毒呼吸衰竭的机械通气治疗[J].泰山医学院学报，1998，19(2)：151.

[2] 叶任高.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2001.955.

[3] 李茂琴.机械通气在有机磷农药中毒呼吸衰竭治疗中的应用[J].中国危重病急救医学，1996，8(4)：237.

[4] 王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治[J].中华内科杂志，1995，34(6)：365.

[5] 王立军.急性有机磷中毒致中间综合征特点及治疗[J].中华内科杂志，1997，36(11)：785.

[6] 刘传绩.有机磷农药中毒急救枝术[M].北京:华夏出版社， 1994.2.

[7] 刘新民.临床内科急诊学[M].第一版.北京：人民军医出版社，2002.746.

[8] 谭泽智，杨 凯.紧急气管插管抢救重度急性有机磷农药中毒[J].新医学，2003，34(7)：449.

收稿日期：2007-11-26