输血治疗新生儿溶血病

宫内输血：宫内输血有很高的胎儿死亡危险，因此，只有经过训练的有经验的医师对问题仔细的估价之后才能做。宫内输血只有妊娠到24～26周时才能做。一旦开始，通常要做每2周1次的一系列输血直到分娩。宫内输血是用一根针通过母亲的腹壁和子宫壁到胎儿的腹腔内进行的。预先向羊膜内注射不透X线的染剂，以显影婴儿的腹腔。然后把一根导管通过针而进入婴儿腹腔内进行输血。将红细胞注入胎儿的腹腔内，红细胞再通过腹膜吸收而进入胎儿循环。胎儿的水肿和心力衰竭可以延缓红细胞的吸收。

宫内输血应该用少于5天的红细胞，浓缩到血比积大约是80%的红细胞可使胎儿容量过度的负荷的机会减到最小。宫内输注的红细胞应该是O型的并与母亲血清是配合的。依据胎儿的体重和月份，输血用量75～175ml。可以提供一个标准体积的红细胞单位或去甘油的红细胞，或者把标准红细胞单位分开成较小容量。宫内输血引起的移植物抗宿主病是稀少的，所以大部分按这种方式输注的血液不做照射。母体的血浆交换：用血液分离机做血浆交换可以移出母体的一些抗D。交换的容量一定要大，因为受刺激下抗D不断生成，并且因为IgG抗D的大部分在血管外，经扩散进入血流以代替血浆交换移出的抗体。在妊娠的中3个月，为了保存胎儿直到可以作宫内输血时；或在妊娠的末3个月，为了减少循环中的抗D量，作为宫内输血的辅助手段，都可以做血浆交换。

新生儿换血目的：①为了预防核黄疸而降低血清胆红素的浓度。②用带氧能力适当的配合红细胞代替处于加速破坏的已包被的细胞。③移出婴儿的已包被的红细胞，因为当这些细胞破坏时会增加胆红素的量。④减少在婴儿体内不相容的抗体的量。

适应证：在出生后的最初几小时，脐血的血红蛋白和胆红素是换血的主要决定因素。一些人认为脐血的血红蛋白120～140g/L、胆红素>51.3μmol/L该做换血。另外的指南是胆红素增加率>0.5mg/小时是换血的适应证。

血液的选择：为了换血选择的血液应当缺乏与母亲抗体相对抗的红细胞抗原，应当是贮存5天或不到5天的血液并且必须不含血清做交叉配血。此种细胞应当与母亲的血清做交叉配血。

在Rh和其他HDN中，只要血液与母亲血清的ABO配合，可用与婴儿自己的ABO型相同的血液进行换血以避免不必要地使用O型血。在很少的情况，因为预料到婴儿的情况十分危急，不能耽误，必须立即换血，所以在分娩前就应该准备好ORh阴性红细胞。不管HDN是由于抗D还是由于某些其他抗体引起的，用来换血的红细胞都应当与母亲的血清相容。此外，在由于抗D或者其他抗体引起HDN中，准备与母亲的ABO配合的血液可能是有益的。如果是知道婴儿ABO血型之后接到供血申请单，则应当选择与婴儿的ABO血型相同又与母亲血清配合的血液。也可输用O型红细胞。对于ABO・HDN，与婴儿Rh型相同的O型红细胞可以作为换血用。

换血的配血试验：配血试验须用母亲的血清和献血者的红细胞来做。在反复的换血中，其后的血液ABO和Rh血型应该与第一次血液的相同。如果全部输血都用同一个献血者的血液，则不必重做配血试验。如果其后的血液是来自不同的献血者，则需用母亲的血清来配血。另外，从婴儿获得的血液样本也可能是适合的。

换血的方法：直到最近，用来换血的血液才用CPD抗凝剂采集。累积的经验指出，加腺嘌呤的血液是令人满意的，并可以在换血中常规使用。换血并发症包括低血钙症(枸橼酸钠的毒性)、酸中毒、钾的毒性和冷血所致的心率不齐。输血后低血糖症可能由于CPD或CPDA-1血液中存在葡萄糖引起了胰岛素释放所造成的。CPD血很容易得到。要获得肝素血通常要耽误时间，可能影响对婴儿的处置。从实践的观点出发，CPD或CPDA-1血比肝素血更好一些。

只有当未结合胆红素的量超过了白蛋白结合能力时，才发生核黄疸。一些工作者主张在换血前输白蛋白或把白蛋白加到用于换血的红细胞中。但是除了结合胆红素外，为了这个目的使用25%人血清白蛋白制品也能把相当数量的水分吸引到血管内，因此增加了充血性心力衰竭的危险。在此情况下，使用白蛋白的价值从来没有明确地确立过，并且它的使用也不是普遍的。

为了达到换血所期望的结果所必需的血量，或者为使换血有效而应该给的血量可以用公式计算出来：R%=(V-S/V)N(S=注射器的容量，N=注射器装满的次数，V=婴儿的血量，%=余留的原血液百分比)。实际的换血结果取决于许多变量。通常使用的1个单位血液大约是500ml。一般情况下是用1个单位或2个单位来换血。有人已经提出常规的换血量为200ml/kg。如果换血中婴儿是处在痛苦中，换血量可减为132ml/kg。

患严重的HDN的婴儿的换血前是贫血的。换血后血比积需要达到50～55%，所以必须增加用于换血的血液的血比积(如果献血者的血比积是38%全血可以低至33%)。换血通常是通过在脐静脉内插套管而进行，如果不能的话，也可以用隐静脉。当只有一个静脉插套管时，换血可用注射器交替注射和抽出小量血液。脐静脉和脐动脉两者常常都可能插套管，于是换血就可以用一个连续输注――抽出泵来进行。