微创经皮与传统开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床研究

[摘要] 目的 探讨微创经皮椎弓根螺钉内固定手术治疗椎体骨折的效果。 方法 A组46例患者接受经皮椎弓根螺钉内固定术，B组42例患者接受传统开放手术，随访对比两组疗效、并发症、生活质量。 结果 A组疗效优于B组（P < 0.01）。A组、B组两组间影像学效果接近（P > 0.05）。A组术后各个时间点的VAS评分显著低于同期B组评分（P < 0.01）。A组生活质量较B组改善很明显（P < 0.01）。A组并发症轻于B组。 结论 微创经皮手术治疗胸腰椎骨折，创伤小、术后疼痛轻、并发症少，综合疗效明显优于传统开放手术。

[关键词] 胸腰椎骨折；椎弓根螺钉内固定；微创；开放手术

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）09-0011-04

胸腰椎骨折为最常见的脊柱骨折，由胸腰段椎体骨的连续性受损引起[1，2]。老年患者多由骨质疏松引起，中青年患者则多由冲击力较强的外伤（如车祸等）引起。胸腰椎骨折由于受损部位特殊，多伴发神经根受损，严重者也可合并组织脏器的严重损伤，易遗留后遗症，且治疗难度较大。目前对该种骨折多采取保守治疗和手术治疗。传统开放手术治疗胸腰椎骨折疗效佳，能对畸形部位进行良好矫正，也可减少褥疮等术后并发症。但有学者通过随访发现，开放手术患者术后腰背部僵硬等远期不良后遗症罹患率明显较高[3]。为了减少此类并发症，有学者对相关手术进行了改善，提出了微创经皮椎弓根螺钉内固定术（微创手术）[4]。本文旨在探讨微创手术治疗胸腰椎骨折的效果，并将其与传统开放手术进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2010年6月～2012年12月我院收治的88例胸腰椎骨折患者按照手术方式的不同分为两组。患者年龄29～72岁。A组：46例患者，接受经皮椎弓根螺钉内固定术；B组：42例患者，接受传统开放手术。两组患者皆经X线、CT检查诊断为胸腰段椎体骨折。术前检查皆不伴发神经根损伤。两组患者基本情况比较见表1。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 ①能耐受手术者；②愿意接受问卷调查及定期随访者。

1.2.2 排除标准 ①伴发精神疾病；②合并心脑血管等严重疾病；③未完成随访或问卷者。

1.3方法

1.3.1 A组 微创手术。手术器械为强生公司生产的Viper系统。气管插管麻醉，用克氏针标记受损椎体，沿标记做长1.6 cm纵切口。在前后位X线指引下，将穿刺针尖置于椎弓根投影的外缘，向椎体内穿刺，穿刺针进入骨质内2 cm后透视穿刺针尖端在椎弓根投影内未突破内侧皮质，然后改侧位透视确认穿刺针与终板平行并继续穿刺至椎体后缘前方1～1.5 cm，拔出内芯，置入导丝，取出穿刺针，同法置入另外3枚椎弓根钉。将椎弓根螺钉通过导丝拧入椎体。经皮下肌肉内将固定棒依次置入上下椎弓根螺钉尾槽中，依次拧入固定螺帽，旋紧上方螺帽，再利用自制撑开器透视下撑开复位，紧固固定螺帽，逐层缝合切口[5，6]。

1.3.2 B组 采取传统开放手术。

1.3.3 术后处理 术后两组常规使用抗生素进行感染预防，并指导术后功能锻炼；定期对患者进行随访，随访时间为6个月。

1.4 观察指标

比较两组疗效、影像学效果、并发症等。使用VAS评分量表评估两组疼痛程度：0分：无痛；1～3分：轻度痛；4～6分：中度痛；7～10分：难忍剧痛。采取GQOLI-74评分评价生活质量[5，6]。

1.5 统计学方法

计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，重复测量资料采用方差分析；计数资料采用χ2检验，应用SPSS18.0软件，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况分析

两组基本情况比较差异不显著（P > 0.05），见表1。

2.2 两组手术情况分析

两组手术时间相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组术中出血量、术后引流量、住院时间皆明显少于B组，两组间差异有统计学意义（P < 0.01）。A组切口长度明显短于B组，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表2。

表2 两组手术情况比较（x±s）

2.3 两组矫形效果对比

治疗后及随访期间两组各影像学指标较术前变化很明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。术前A组、B组两组间影像学指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。而术后及随访期间，A、B两组间影像学指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。典型病例见图1。

2.4 两组疼痛情况分析

对两组患者VAS评分进行比较发现，A组术后各个时间点的VAS评分明显低于术前（P < 0.01），也显著低于同期B组评分（P < 0.01）。A组术后各个时间点VAS评分明显低于本组术前（P < 0.01），而术后各时间点VAS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）；B组各个时间点VAS评分之间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

表4 两组患者VAS评分比较（x±s，分）

2.5 治疗后两组GQOLI-74评分分析

随访期间，对两组患者生活质量进行评估比较发现，A组生活质量较B组改善很明显，两组差异有统计学意义（P < 0.01）。见表5。

表5 两组GQOLI-74评分比较（x±s，分）

注：各项评分代表生活质量高低，评分越高，生活质量越高

2.6 不良反应

治疗后，B组2例患者术后1周发生伤口感染，术后3个月3例出现腰部肌肉纤维化，2例患者出现腰部僵硬。A组未出现明显并发症。

2.7 典型病例

见图1。

图1A、图1B：术前正侧位X线表现

图1C、图1D：术后正侧位X线表现

图1E、图1F：术后6个月门诊随访正侧位X线表现

图1G、图1H：取出内固定后正侧位X线表现

图1 典型病例：患者，男，46岁。因从高处坠落致腰背疼痛3 d入院。诊断为L1压缩性骨折，行微创手术治疗

3 讨论

椎体骨折患者不仅生活质量受损，脊柱整体外形也受到较大影响。Grossbach等[7]报道微创手术可以治疗胸腰部椎体骨折，不仅优良率高，且术后影像学效果明显较术前改善，能达到较为满意的矫形效果。另一项研究[8]也显示，微创手术治疗胸腰部较为严重的骨折，可以明显矫正骨折移位，将骨折对椎体影像学的不良影响减少到较低的范围，可达到和传统手术相当的矫形效果。本研究显示，治疗后及随访期间A组、B组各影像学指标较术前变化很明显（P < 0.05）。术后及随访期间，A组、B组间影像学指标比较，差异不显著（P > 0.05）。这与相关文献[7，8]报道一致，提示微创手术矫形效果同样比较理想。

传统开放手术和微创手术相比较，围手术期手术效果略为逊色[9-14]。Heintel等[1]的一项前瞻性研究显示，微创手术治疗胸腰部骨折手术时间相较传统手术并无明显增加，而手术优良率却明显提高，同时手术情况明显优于传统开放手术。Grossbach等[7]也报道胸腰部骨折患者接受微创手术后临床症状改善明显，且手术综合效果明显较佳。一项来自新加坡的临床对照研究同样显示，微创手术不仅手术效果佳，且术后患者恢复较快，也可缩短患者住院时间，节约医疗成本[11]。本研究显示，两组手术时间相比较不具有统计学差异（P=0.4519）。A组术中出血量、术后引流量、住院时间皆明显少于B组（P < 0.01）。A组切口长度明显短于B组（P < 0.01）。这与文献[1，7，11]报道相符。微创手术因为切口较小，属于微创手术，因此术中出血、术后引流情况明显优于对患者创伤较大的传统手术，患者术后恢复也较快，减少无效住院时间。提示微创手术对患者创伤小，综合疗效佳，且可减轻患者医疗负担。

Wimmer等[5]报道接受微创手术的骨折患者术后疼痛程度明显较开放手术要轻，且疼痛改善明显。He等[6]的一项前瞻性随机对照研究也显示，微创手术对改善老年胸腰部骨折患者术后疼痛效果比较理想，患者术后疼痛很快减轻。本研究对两组患者VAS评分进行比较发现，A组术后各个时间点的VAS评分明显低于术前（P < 0.01），也显著低于同期B组评分（P < 0.01）。这与相关文献[5，6]报道一致。由于微创手术本身对患者影响较小，损伤轻，因此术后患者因为手术引起的疼痛感明显较低。提示微创手术不仅疗效佳，且患者耐受度也好。

有研究[2]报道微创手术不会引起胸腰部骨折患者神经根损伤。Ni等[3]也报道微创手术治疗椎体骨折不仅疗效佳，且由于术中不累及神经，因此可避免手术引起的患者神经根受损，手术后遗症轻。本研究显示，微创组并发症明显较开放手术轻，对患者神经根无任何损伤。与文献[2，3]报道相符。提示微创手术手术入路及相关操作可不累及相关神经，因而可减少开放手术术后并发症较多（如神经根受损）、对患者伤害较重等不良影响。

胸腰椎骨折可明显降低患者生活质量。Court等[10]报道椎体骨折患者在接受微创手术后临床症状改善明显，同时生活质量也明显得到提高。Wimmer等[5]研究也发现微创手术可明显改善病情，对患者创伤较小，使其能较快恢复，因而能较明显地提高患者生活质量。本研究显示，A组患者接受微创手术后，生活质量提高很快，明显优于B组。提示微创手术疗效佳，安全性高，同时还可迅速改善患者生活质量，使其能较快投入到正常的生活中去。

综上所述，微创经皮手术治疗胸腰椎骨折，创伤小、术后疼痛轻、并发症少，对椎体畸形的矫正治疗效果理想，且患者术后生活质量提高明显，其总体综合疗效明显优于传统开放手术。

[参考文献]

[1] Heintel TM，Berglehner A，Meffert R. Accuracy of percutaneous pedicle screws for thoracic and lumbar spine fractures： a prospective trial[J]. Eur Spine J，2013，22（3）：495-502.

[2] Zhang ZC，Sun TS，Liu Z，et al. Minimally invasive percutanuous cannulated pedicle screw system fixation for the treatment of thoracolumbar flexion-distraction fracture without neurologic impairment[J]. Zhongguo Gu Shang，2011，24（10）：802-805.

[3] Ni WF，Huang YX，Chi YL，et al. Percutaneous pedicle screw fixation for neurologic intact thoracolumbar burst fractures[J]. J Spinal Disord Tech，2010，23（8）：530-537.

[4] Cox JB，Yang M，Jacob RP，et al. Temporary percutaneous pedicle screw fixation for treatment of thoracolumbar injuries in young adults[J]. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2013，74（1）：7-11.

[5] Wimmer C. Percutaneous fusion technique on the thoracolumbar spine with the Expedium LIS[J]. Oper Orthop Traumatol. 2008，20（6）：511-524.

[6] He D，Wu L，Sheng X，et al. Internal fixation with percutaneous kyphoplasty compared with simple percutaneous kyphoplasty for thoracolumbar burst fractures in elderly patients： a prospective randomized controlled trial[J]. Eur Spine J，2013，22（10）：2256-2263.

[7] Gu Y，Zhang F，Jiang X，et al. Minimally invasive pedicle screw fixation combined with percutaneous vertebroplasty in the surgical treatment of thoracolumbar osteoporosis fracture[J]. J Neurosurg Spine，2013，18（6）：634-640.

[8] Grossbach AJ，Dahdaleh NS，Abel TJ，et al. Flexion-distraction injuries of the thoracolumbar spine： open fusion versus percutaneous pedicle screw fixation[J]. Neurosurg Focus，2013，35（2）：E2.

[9] Wang HW，Li CQ，Zhou Y，et al. Percutaneous pedicle screw fixation through the pedicle of fractured vertebra in the treatment of type A thoracolumbar fractures using Sextant system： an analysis of 38 cases[J]. Chin J Traumatol，2010，13（3）：137-145.

[10] Court C，Vincent C. Percutaneous fixation of thoracolumbar fractures： current concepts[J]. Orthop Traumatol Surg Res，2012，98（8）：900-909.

[11] Yang WE，Ng ZX，Koh KM，et al. Percutaneous pedicle screw fixation for thoracolumbar burst fracture： a Singapore experience[J]. Singapore Med J，2012，53（9）：577-581.

[12] 张文志，尚希福，段丽群，等. 微创经皮与传统开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床对比研究[J]. 中国骨与关节外科，2012，5（2）：106-111.

[13] 方旭，庄小强，白宇，等. 经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折56例[J]. 中华创伤杂志，2013，29（6）：511-513.

[14] 马信龙. 胸腰椎骨折的外科治疗研究进展[J]. 中华创伤杂志，2013，29（6）：489-492.

（收稿日期：2013-11-26）