急性重症胰腺炎迟发胰性脑病1例
时间：2022-07-01 10:48:07
[中图分类号]R656 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）04（b）-138-01
胰性脑病(pancreatic encephalopathy，PE)是重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis， SAP)较常见的并发症之一，为SAP病程中出现的一系列神经精神障碍症候群，临床表现呈多样性，发病机制不完全清楚，易引起误诊，死亡率较高，故而早发现早治疗非常重要。近年来，PE逐渐受到医生的重视，为更好的总结本病的诊治经验，现将最近收治的1例报道如下：
1病例资料
患者，男，35岁，主因上腹痛50 d、意识障碍2周，于2007年10月29日收入ICU病房。患者缘于50天前饮白酒约1斤后出现上腹部疼痛，并进行性加重，伴恶心、呕吐数次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，查血淀粉酶最高1 046.0 U/L，于当地医院查胸腹CT示胸腔腹腔积液、胰腺坏死，结合腹部CT结果诊断为急性胰腺炎，给予禁食水、抗感染、抑酶、对症治疗。2周前患者意识逐渐转为淡漠，给予脱水、促醒等治疗效果不佳，为进一步诊治来我院就诊，以“急性重症胰腺炎”收入急诊监护室。查体：P 125 次/min，意识状态模糊，间断谵妄表现，查体欠配合，有自主睁眼、言语及其他动作，问答不切题， Glagow评分11分，腹部膨隆，全腹无压痛、反跳痛，Murphy's征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音5~8次/min。血常规白细胞 15.46×109/L，中性粒细胞88.8%，血生化淀粉酶81 U/L，脂肪酶600 U/L。CT检查示胰腺炎伴胰尾部周围假性囊肿形成，双侧胸腔少量积液。结合患者发病过程及出现的神经系统症状考虑PE的可能性比较大，给予静脉营养、器官功能支持，补充较大剂量B族维生素等治疗，并完善相关检查。入院第7天患者症状开始较前好转，能正确对答问题，查体能够配合，Glagow评分3分。入院第8天查脑电图及头颅MRI均未见异常，由ICU病房转入普通病房。入院第12天患者病情平稳，神志清楚，经巩固治疗后第15天病愈出院。
2 讨论
PE出现时间为急性胰腺炎起病后3～15 d，手术前后均可出现，其发生与胰腺炎的临床类型有关，坏死性胰腺炎PE的发生率为水肿性胰腺炎的7倍,表现为神经精神异常，发生率为10% ～20% ，可有定向力缺乏，精神混乱，伴有幻想、幻觉、躁狂等状态等，常为一过性，可完全恢复，也可留有精神异常[1]。PE预后不良，病死率可高达40%。本例患者在急性胰腺炎发病1个月后迟发胰腺脑病，考虑与其病情迁延不愈有关，在临床上要引起注意。
PE发病机制尚未完全明确。现大多学者认为可能与以下因素有关[2]：①大量的胰酶（如蛋白酶、磷脂酶、弹力纤维酶、糜蛋白酶、激肽等）有毒物质进入血流中，引起静脉淤血、出血等脑血管病变及神经细胞中毒，脑组织局灶性软化，表现出多种形式的神经、精神症状。胰酶中以磷脂酶细胞毒性最强，溶血卵磷脂能通过血脑屏障，破坏细胞膜上的磷脂层，使脑组织出血，软化脑灰质广泛脱髓鞘。②PE与低氧血症和血管活性物质对中枢神经系统的损害有关。急性胰腺炎常并存电解质失衡、血糖增高、感染或手术创伤带来的应激反应可致PE发生。电解质平衡紊乱时，尤其是低磷，可出现神经、精神症状。研究发现，PE脑脊液脂肪酶浓度明显高于急性脑血管意外和无胰性脑病胰腺炎，认为酶血症尤其是血脂肪酶增高导致中枢神经组织的脱髓鞘作用。③维生素缺乏。在AP 发病过程中，由于病人长期禁食，消化、吸收机能障碍，得不到足够的营养补充，导致多种维生素缺乏， 最终影响脑细胞代谢。由维生素B1缺乏引起的神经功能障碍称为Wernicke 脑病，出现丘脑背核和体损害，使一部分认知功能丧失。PE时，可有相类似的发病机制。维生素B1是硫胺素焦磷酸盐的前体，而焦磷酸盐是三羧酸循环中丙酮酸和α2酮戊二酸的重要辅酶，维生素B1缺乏时转酮基酶活性下降，丙酮酸不能进入三羧酸循环，大量丙酮酸潴留在体内经肾代谢，从而影响机体能量代谢。临床已有研究表明，静脉补充维生素可以缓解脑病的症状和减轻脑组织损害，早期足量补充有的甚至是治愈PE的关键[3]。本例患者在综合治疗的基础上加用了B族维生素，效果显著。
PE的诊断主要有以下依据：①明确的胰腺炎病史；②有头痛及脑膜刺激症状，或有兴奋、躁动、谵妄、定向力、自知力模糊，甚至抽搐、昏迷等脑神经症状；③排除非胰源性疾病，如呼衰、高渗性非酮症昏迷、中毒性休克、低氧血症、低钙及其他电解质紊乱、感染中毒、低血容量性休克；④脑脊液检查、脑电图、CT检查有一定参考价值；⑤MRI对脑组织病变比较灵敏和客观，如情况允许，可作为常规检查。Boon报道经MRI检查并经尸检证实的脑白质的多发硬化是PE的基础，MRI对本病的诊断有一定价值。
通过本例患者笔者体会，PE的发现关键在于要有高度认识，这样在重症胰腺炎治疗的同时，加用B族维生素治疗，随着胰腺炎的控制，神经、精神症状可逐渐消失。
[参考文献]
[1]郑慧敏.重症急性胰腺炎合并胰性脑病的诊治[J].中原医刊，2007，34（9）：52-53.
[2]吕飞飞. 胰性脑病的病因和发病机制[J]. 腹部外科，2007，20（1）：59-60.
[3]高志伟，施建生，李厚祥，等. 急性胰腺炎肠外补充维生素B1预防迟发性胰性脑病的临床研究[J]. 中国医药，2006，1（3）：142-143.
（收稿日期：2008-01-17）
