医院改革有多难――专访中国经济体制改革研究会会长宋晓梧

只有在解决了“一院两制”、调整了公立与私立医疗机构的比例、明晰不同类别医疗机构“该干什么、不该干什么”之后,十七大明确的医改政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开这四大原则方能落到实处

《财经》记者 杨中旭

“早在2000年,我们就明确了政府不办营利性医院的思路,希望新一轮的公立医院改革再进一步”。2月8日,国务院医改办原主任宋晓梧在接受《财经》记者专访时说。

2月2日,《关于公立医院改革试点的指导意见》获得国务院常务会议原则通过,新一轮公立医院改革大幕开启。此前,具体负责起草工作的卫生部医疗服务监管司司长张宗久告诉《财经》记者,公立医院改革错综复杂,不能以一个较短的时间段作为观察周期,“十年以后我们再看,应当会有一个好的局面。”

作为新医改的重中之重,公立医院改革被置于全民医保、基本药物制度改革之后。与医保和药物制度业已明晰方向不同,公立医院改革一直在“试点”。

《财经》记者获得的《关于公立医院改革试点的指导意见(报批稿)》(下称《报批稿》)显示,2011年将“总结公立医院改革试点工作,形成公立医院改革总体思路和主要政策措施,在全国推进公立医院改革”。

医改方案出台十个月来,很多官员和学者主张由地方政府主导医改,而宋晓梧则认为,在公立医院改革的总体设计上,中央政府仍需痛下决心,先解决好公私比例问题。

宋晓梧已经转任中国经济体制改革研究会会长,在中国经济体制改革研究会内设有医改研究组,研究医改的北大光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩、北大政府管理学院教授顾昕等都是医改研究组的兼职研究员。

大前提没有解决

2000年,卫生部、国家中医药管理局、财政部、原国家计委(2003年后更名为国家发改委)联合制定了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》,于同年9月1日起施行,第一条第一款就开宗明义:政府不举办营利性医疗机构。

而在第一条第三款中,对营利性和非营利性医疗机构的财政补助、税收优惠、价格管制也作出了具体规定:政府举办的非营利性医疗机构享受同级政府给予的财政补助,其他非营利性医疗机构不享受政府财政补助。非营利性医疗机构执行政府规定的医疗服务指导价格,享受相应的税收优惠政策;营利性医疗机构医疗服务价格放开,依法自主经营,照章纳税。

“非营利性的医疗机构,国家办多少,由财力决定;民间办多少,由投资方自主决定。至于营利性的医疗机构,政府应完全退出。”宋晓梧说。

在当时原国务院体改办牵头的医改内部讨论会上,考虑到我国医疗资源95%以上是国有,调整医疗资源的结构已是共识。宋晓梧回忆道,当时政策制定者的想法是,通过对营利性和非营利性医疗机构的分类管理,有效引导医疗资源的调整,逐步减少公立医疗机构在整体医疗资源中的比重。

十余年来,宋晓梧看到的多份资料显示,公立医疗机构始终占据医疗服务市场的九成以上。“进展缓慢,公立医院的‘一院两制’(一手拿财政补贴,一手营利)依旧。”宋晓梧说。

一方面,民间投资进军非营利性医疗机构比例偏低;另一方面,卫生行政部门既有的计划经济惯性亦形成极大阻力。

在宋晓梧看来,只有解决“一院两制”、调整公立与私立医疗机构的比例、明晰不同类别医疗机构“该干什么、不该干什么”,十七大明确的医改政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开这四大原则方能落到实处。而业界博弈的焦点――公立医院的补偿机制也才有操作的可能。

《报批稿》中,在“加快推进多元化办医格局”之下,出现了“积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医院”的字眼,但却没有明晰转制的比例。

管办分离之难

“政事分开是指卫生行政部门与目前作为事业单位的医院之间要职能分开,各司其职,卫生行政部门的领导不能再作医院的总院长;管办分开则涉及公立医院的法人治理结构。”宋晓梧说。

在《报批稿》中,出现了“探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构”“推进(院长)职业化、专业化建设”等字样。但这并未得到所有医院管理者的认同。顾昕就注意到,很多50岁以上的公立医院院长认为法人治理结构没用,而40岁出头的院长、副院长们则对这一模式持欢迎态度。

据《财经》记者了解,相对于政事分开的争议,管办分开的争论更为激烈,前者更多动的是院长的奶酪,后者则事关卫生行政部门最大的利益所在。

在2009年6月30日的一次研讨会上,卫生部政策与管理研究专家委员、医改北大方案主要起草者李玲公开声称,最好的监管就是(政府)直接办医院。

“这等于说,公立的不要动;我不参与民办,但是我管。”顾昕分析说。

在宋晓梧看来,这一思路是公立医院改革面临的最大挑战。“如果公立医院由卫生行政部门自己办、自己管,非公立医院民办、卫生行政部门监管,按照这一思路前进,公立与民办医院的监管很难一碗水端平。”

《报批稿》对“改革公立医院监管机制”有如下表述:所有医疗卫生机构不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质,均由卫生行政(含中医药管理)部门实行统一规划、统一准入、统一监管。完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制,依法实行全行业监管。

医药分开之痛

“更深一步是医药分开。”宋晓梧说。

这位国务院医改办原主任回忆,上一轮医改(1998年-2002年)关于医药分开已有很深入的讨论。“这个很明确,国家既然是办公立医疗机构,你就跳出从药品中拿收入的途径。于是,药品零差率等问题当时都有涉及。但财政部门说,你让我给补,补多少?”

“后来说零差率目前达不到,就说要切断药品收入和医生收入的直接联系,搞了收支两条线。结果卫生局怎么收就怎么返,公立医院又是卫生局的亲儿子,实际上收得多还返回得多,问题没有从根本上解决。”

公立医院的比重过高,即使按照“合法药品加成”的15%补偿,也有600亿元,财政负担过重,“绕了一圈儿,又绕回到公私比例的调整上了来。”宋晓梧说。

这让宋晓梧认识到,如果医院不具备改革的内在动力,总是行政部门在补偿机制、价格管制上不断调整,终究难以治本。

上一轮医改过程中有著名的“两江试点”(九江和镇江),其中江西省九江市已进行了医保支付机制的改革――变项目收费为总额预付。

这类似美国那种有管理的医疗保险模式。宋晓梧去美国访问时,美方介绍:“如果按人头预付一个总额给医院,医院把这些人的看病费用控制住了,结余的钱越多,医院收入就越多。比如这些人一年的工伤治完了、保险结过了,结余20万,这就是医院的增收。于是医生拿着小锤子到工地上搞预防,看到木板上有钉子头,赶紧把钉子头打掉,天天跟人家宣传怎么少出工伤事故,预防为主。医院自己想办法节省药费。如果按项目收费,得病得越多,医院卖药越多,医院收入就越高。”宋说,“当然,这也是我听到的例子。总体上美国的医药费还是很高的。”

“实际上,这不仅仅对公立医院适用,对民营医院同样适用。”宋晓梧说。

《报批稿》中,在改革公立医院补偿机制下,“完善基本医疗保障费用支付方式,积极探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式”浮出水面。只是,十年已经过去,从源头上累积动力的九江经验在全国范围内仍应者寥寥。

卫生部医管司司长张宗久告诉《财经》记者,新一轮医改中,在卫生行政部门的推动下,北京市十家医院展开了总额预付制和按病种付费试点。

多点执业之困

上一轮医改进行时,宋晓梧前往加拿大一家刚刚关闭的医院调研。“作为中国人,听到关闭医院,最关心的当然是医生等人员怎么安置。”

当地的卫生官员在诧异之后回答道:医护人员与医院都是契约关系,其中很多人与不止一家医疗机构签约。医院关闭,只是解除一份契约。惟有三五名卫生部门派出的管理者,回到公务员岗位就是了。

随着调研的深入,宋晓梧认识到,医生与律师相仿,实际上是自由职业者,而随着市场经济的逐步渗透,中国医师的“地下”多点执业早已是事实。

北京安贞医院副院长周生来等人士向《财经》记者证实,目前的名医,几乎没有谁的收入只局限于他所供职的医院。

“即使成立一个医师工会、协会,真正转向德国模式,而不是一个政府包办的模式。我倾向这种模式。”宋晓梧说。

宋表示,如果医护人员不能成为自由职业者,都是按准公务员管理,医疗资源的结构调整将十分艰难。“医疗资源结构调整必然涉及人员的调整,人不能动,资源调得动吗?”“这方面国有企业改革过程中实行全员劳动合同制有借鉴意义,当然正如我一再强调过的,公立医院具有公益性,改革的方向不是推向市场,但引入竞争机制是必要的,搞活人事管理很重要。”

在《报批稿》中,在“改革公立医院内部运行机制”下,“探索实行并规范注册医师多地点执业的方式,引导医务人员合理流动”被写进意见。

但在公立医院和卫生行政系统却开始出现另一种声音,认为应当探索建立“国家医生”制度,即国家理应对公立医院的医生“全包”,以推进医药分开。

类似“国家医生”与“多点执业”这样的博弈才刚刚开始。考虑到公立医院改革所牵涉到的利益集团之多,“真正的挑战可能才拉开序幕。”宋晓梧说。■