心脏冠状动脉介入术后拔鞘致迷走神经反射临床观察

【摘 要】目的：探讨心脏冠状动脉介入术后拔鞘致迷走神经反射发生原因及防治。方法：选取2010年-2012年接受择期冠状动脉造影、冠状动脉腔内成形及冠状动脉支架术共3206例。分为单纯冠状动脉造影组，PCI 介入组，高龄组、低龄组，男性组及女性组，再根据不同穿刺途径分为股动脉途径组及桡动脉途径组。术后拔鞘过程中发生血管迷走反射48例，其中有42例发生于拔股动脉鞘时，有6例发生在拔桡动脉鞘时，比较各组的迷走反射发生率。结果：所有病例迷走反射总发生率为 1.48%，经股动脉途径发生率为 3.82%，经桡动脉途径为0.18%。经股动脉途径发生率明显高于桡动脉。经桡动脉途径血管迷走反射发生率无显著性差异。PCI 介入组血管迷走反射发生率高于单纯造影组，高龄组血管迷走反射发生率高于低龄组。结论：股动脉穿刺途径、PCI 手术治疗、高龄能增加迷走反射发生率。股动脉途径可能是最主要的因素。

【关键词】心脏冠状动脉；拔鞘致迷走神经；反应

【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0110―01

迷走神经直接发自颅底，其纤维分支密布于胸腔、腹腔、盆腔内的各个器官和组织。因迷走神经由于直接来自颅底，椎管内麻醉无法阻滞其作用。因此，自主神经系统中的迷走神经系统功能，并不能被椎管内麻醉作用所阻滞，由此就可产生内脏牵拉反应，即在椎管内麻醉的作用下，牵拉内脏所引起的各种迷走神经反射性兴奋作用，是不能被椎管内麻醉阻滞作用所抑制的。有人说“硬膜外腔麻醉不是一种真正的麻醉”，是针对它不能阻滞迷走神经系统的作用而言的[1]。选取2010年-2012年接受择期冠状动脉造影、冠状动脉腔内成形及冠状动脉支架术共3206例，进行临床分析，现报告如下。

1临床资料及方法

1.1一般资料 选取2010年-2012年接受择期冠状动脉造影、冠状动脉腔内成形及冠状动脉支架术共3206例，其中男性2158例，女性1048例，平均年龄56.7岁；经股动脉1074例，经桡动脉2132例。术后拔鞘过程中发生血管迷走反射48例，其中有42例发生于拔股动脉鞘时，有6例发生在拔桡动脉鞘时。

1.2方法 按手术方式分单纯造影组，PCI介入组；按发病年龄分为低龄组（55岁）；按性别分男性组和女性组，按不同穿刺置管部位分为股动脉组和桡动脉组。分别统计各组的病例数并计算各组的血管迷走反射发生率以利于讨论分析。

2结果

所有病例迷走反射总发生率为 1.50%，经股动脉途径发生率为 3.95%，经桡动脉途径为0.28%。经股动脉途径发生率明显高于桡动脉。经桡动脉途径血管迷走反射发生率无显著性差异。PCI 介入组血管迷走反射发生率高于单纯造影组，高龄组血管迷走反射发生率高于低龄组。

3讨论

冠状动脉介入术后拔鞘致迷走神经反射常见症状有心动过缓、低血压、恶心、呕吐、出冷汗和胃部不适等，严重时心跳停止等。PTCA术后持续监测心电图、饮水，无心衰病人手术当天饮水约2000mL；血压和心率；不要过度控制饮食，适量拔管前要讲解清楚注意事项，消除病人紧张情绪，鞘管周围要充分麻醉，心率降低时静注阿托品，血压低时静脉给予多巴胺；部分敏感病人暂停硝酸甘油及美托洛尔，以防加重低血压及心动过缓[2]。

介入治疗术后的病人有时会出现胸痛，有以下几种情况：（1）胸闷，不适感，与术前的性质不同，与手术及支架对血管的轻度损伤有关，一般术后2周消失，不必多虑。（2）胸痛较重，与术前性质相似，可能为急性血管闭塞引起，通过心电图、心肌酶谱检查可以明确，需要急诊冠脉造影及再次介入治疗。（3）术后1个月以后出现胸痛，性质与术前相同，应考虑为术后再狭窄或新的血管病变，应到医院就诊，进行冠脉造影复查，必要时再次介入治疗。

介入治疗术后有些病人会出现再狭窄，具体机制不太清楚，可能与扩张后病变处血管内膜过度增生，血小板聚集，血栓形成，血管中层平滑肌增生及管壁弹性回缩有关。再狭窄的高峰期在术后6个月内，术后1年未发生者则极少再发生：临床表现为与术前性质相似的胸闷，胸痛，有些病人无症状，很少有病人发生心梗。对再狭窄可以再次进行介入治疗，术后再复发率较低，除了PT-CA及冠脉支架术外，尚可进行冠脉内球囊切割，旋磨治疗。也有些病人需要进行外科搭桥手术治疗[3]。另外，现在国外已进行的涂层支架也为防止再狭窄提供了新的希望。在药物洗脱支架植入时代拔鞘致迷走神经反射与同期未发生迷走神经的患者相比不增加心血管不良事件[4]。

本组资料显示，所有病例迷走反射总发生率为 1.50%，经股动脉途径发生率为 3.95%，经桡动脉途径为0.28%。经股动脉途径发生率明显高于桡动脉。经桡动脉途径血管迷走反射发生率无显著性差异。PCI 介入组血管迷走反射发生率高于单纯造影组，高龄组血管迷走反射发生率高于低龄组。总之，股动脉穿刺途径、PCI 手术治疗、高龄能增加迷走反射发生率。股动脉途径可能是最主要的因素。

参考文献：

[1] 谭保平. 心脏冠状动脉介入术后拔鞘致迷走神经反射临床分析[J]. 中国医药指南，2011（11）：176-177.

[2] 冯振勤，谷惠敏. 心脏介入术后发生血管迷走反射的原因分析与防治[J]. 现代医药卫生，2011（03）：108-109.

[3] 李晓渝. 心脏介入术拔鞘管后血管迷走反射的预防和处理[J]. 临床和实验医学杂志，2007（02）：121-122.

[4] 冯玉良，沈法荣，凌锋等. 心脏介入术拔鞘管后血管迷走反射的预防和处理[J]. 心脑血管病防治，2003（05）：167-168.

[5] 赵珂. 经股动脉行心脏介入诊疗致血管迷走神经反射39例临床分析[J]. 中国现代医药杂志，2010（03）