乳腺肿块切除临床体会

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.37

乳腺肿块甚为多见，良性肿瘤中常见的有纤维瘤和管内或囊内状瘤，乳癌常见，约占乳腺肿瘤的80%[1]。对于乳腺肿块，仅依靠临床无创检查，如超声检查、影像检查是不能够确定其良、恶性质的。施行肿块活检，仍是现阶段临床上诊断乳腺癌的最有效方法。即使临床上诊断明确，在施行根治手术之前，也必须有确切的病理检查结果。另外，各种良性肿块切除，在临床工作中也占有相当大的比例。尤其是良性乳腺肿块好发于青年妇女，术后的切口设计是否美观，手术操作与损伤程度是否最小，也是临床医师不能忽视的问题。就乳腺肿块切除的问题，结合自己的临床实践，谈谈自己的体会。

临床资料

确定部位：在决定手术之前，首先要确定肿物的部位、大小、深度及与周围组织的关系。先让患者说明肿块的位置，然后医生参考患者提供的线索，仔细地检查患者的乳腺，包括患者坐位和平卧位时肿块的确切位置。对部分在体检时影像或超声发现的肿物，扪诊时又查不到明显肿物的患者，术前医生应跟随患者做超声检查，同超声科医生沟通，明确肿物部位、大小、变换后有何变化等，并作标示。

切口的选择：为女性的重要器官，切口的选择很重要。其前提是不能影响可能的乳癌根治术切口设计，同时又能完整切除肿物。一般来说切口有如下几个选择：①沿乳晕的弧形切口：它适用于中心部位乳晕周围的肿块切除；②以为中心的放射状切口：它适合于水平以上的肿块切除，其放射状切口的方向与整体的长轴相顺应，瘢痕横向拉力小，故切口瘢痕小、美观；③与乳晕相平行的弧形切口：它适用于下方较深部位的肿块切除，因为这种切口在的下方，既隐蔽又适合下方的弧型结构；④当肿物与皮肤有较密切的黏连时，须作梭形切口，肿物与黏连的皮肤一并切除；⑤同一侧乳腺有多个大小不等的肿块时，建议设计一个合适的大口，先切除小肿块，其次是大肿块。否则解剖关系乱了，则很难找到小的肿块。总之，手术切口的选择不同于其他部位，在切除肿块的同时也要考虑到术后的美观。

手术：患者多取平卧位，患侧抬高，患侧上肢上举。肿块多数位于的外上象限，而且本身也垂向外侧。所以常规患者肩背部应该垫高，尽量使肿块位于最高点，以利于手术操作。

手术重点：肿物取病理有别于简单的体表肿物切除。在手术的时候要注意以下几点：①在切口长度上，一般选择大于肿物的直径，上下各0.5cm左右。如果肿块较深，皮下脂肪又较厚，可视具体情况而定。过小的切口不但影响手术操作，可能使肿瘤细胞残留，肿瘤切不净，同时亦可能使标本不完整，影响术后标本病理结果的准确性。若切口过大，则影响美观并增加对乳腺组织的损伤。②局部浸润麻醉，可用0.5%～1%的利多卡因生理盐水注射液。先沿切口做真皮下浸润麻醉，局部呈橘皮样改变为准。此时物剂量不要过多，以防局部水肿增加肿物触摸确认的难度。确定肿物后依患者表现再次注射物，分别在肿物周围及基底部做浸润麻醉，麻醉要充分。由于乳腺腺体组织致密，给麻醉时的穿刺带来一定困难。各人经验以10ml注射器为佳。原因是乳腺肿物位置较深，10ml注射器针头较长，针管又比较细，损伤小由便于操作。③对较致密的乳腺组织采用锐性切除的方法，减少钝性分离，防止肿瘤细胞的脱落和残留，同时减少组织的损伤。切除范围一般为肿物肉眼观察以外0.5cm左右的正常腺体，具体视肿块大小而定。肿块巨大的（>3cm），分离两侧腺叶间隔，做腺叶切除；体积较小的，沿长轴方向做梭形切除，以便关闭乳腺创面。肿物切除均应在假包膜外切除。腺体两断缘对整缝合消灭死腔，结扎不能过紧，以免恢复后局部呈板块状，患者感觉肿物没有切净。④切除肿物后，结合术前影像资料及术前体检印象，查验标本是否完整、组织内是否还有残留组织。如果摸到组织内还有质地较硬或与周围正常组织感觉不同的组织，应该予以切除，一并送检。

讨 论

掌握手术步骤是完成手术的基本条件。但这还不够，每一个手术又都有它的要点和难点。乳腺肿物切除手术的关键是准确寻找到肿物和完整切除肿物。只有掌握要点和难点才是手术顺利进行的关键。

准确寻找肿物：乳腺取病理关键是取出最有临床价值的标本：①皮肤浸润不能注射的量过多，否则会因皮下水肿妨碍肿物的触摸确认。②切开皮肤和皮下组织至腺体组织表面后，要将皮下组织向切口两侧游离，充分显露腺体，手术医生结合术前扪诊时的体会和检查资料，通过腺体表面游离寻找肿物，若瘤体在表面通常都可找到；扪查时可采用由外向内方向，因为乳腺肿物外侧缘最清晰。若肿物在腺体表面不能扪及，不要在肿物似是部位切开腺体，因为许多肿物切开被膜后，张力下降，与周围组织难以分清界限，更加难以寻找。可在临近腺体切开至乳腺和胸大肌间隙，示指伸入间隙，拇指与腺体表面，双指合诊，一定能找到肿物。

切除肿物技巧：整个手术的关键是完整切除乳腺肿物。切除范围一般为肿物肉眼观察以外0.5cm左右的正常腺体。具体视肿块大小而定。肿块巨大的（>3cm），应分离两侧腺叶间隔，做腺叶切除[2]；体积较小的，沿肿物长轴方向做梭形切除，以便关闭乳腺创面。我们的经验是，肿物明确后，术者左手依托器械把示指和拇指顶在肿物上，起到固定、牵拉、确定切除范围的作用，右手沿预计范围做垂直与瘤体的上下切割，在左手的引导下完整切除肿块。垂直于瘤体切割：一是避免损伤皮缘，二是方便用力，缩短手术时间。标本送病理报告可证实肿瘤边缘及基底部是否切净。我们现在手术操作中多采用电刀，手术中固定肿物手法同前，距肿物约0.5cm处完整切除乳腺肿物，这样做既能起到止血的作用，又能因高温对肿瘤细胞有杀灭作用。

参考文献

1 吴阶平.裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：893-894.

2 林泽旭，黄惠铭，何荣琦.乳腺良性肿物切除术切口的改进[J].中国民康医学杂志，2006，18（1）：39.