综合治疗中晚期恶性肿瘤疼痛76例临床观察

摘 要 目的：观察综合治疗中晚期恶性肿瘤引发疼痛的临床疗效。方法：76例患者均常规应用止痛措施，按三阶梯用药原则，抗肿瘤治疗以化疗、放疗、介入栓塞、内分泌治疗为最主要手段，并对治疗造成的不良反应进行防范与处理。结果：76例患者经综合治疗疼痛缓解率达 97.4%（74/76），抗肿瘤治疗疼痛缓解率为42.1%（32/76），不良反应可防可控。结论：综合治疗可有效控制各种中晚期恶性肿瘤引起的疼痛，同时应注意防治其不良反应。

关键词 中晚期恶性肿瘤疼痛 综合治疗 临床疗效

疼痛是恶性肿瘤患者最常见症状之一，在我国其发生率为40%～65%。1995年，James Campbe提出将疼痛列为第五大生命体征，消除疼痛是患者的基本权利［1］。回顾分析我们自2008年1月～2010年12月运用综合疗法治疗各种中晚期恶性肿瘤引起的疼痛76例，取得理想疗效。现报告如下。

资料与方法

资料：本组76例中，男45例，女31例，年龄34～82岁，中位年龄58岁。所有患者均经组织学或细胞学诊断为恶性肿瘤，其中肺癌18例，乳腺癌12例，肝癌9例，胃癌7例，直肠癌6例，胰腺癌5例，前列腺癌5例，肾癌3例，多发性骨髓瘤3例，鼻咽癌2例，宫颈癌2例，胸膜间皮瘤2例，恶性黑色素瘤1例，恶性纤维组织细胞瘤1例。Ⅲ期29例，Ⅳ期47例。初治46例，复治27例。疼痛均有肿瘤本身引起，如肿瘤压迫，侵犯血管、神经、内脏、骨骼、脊髓等。疼痛程度按主诉疼痛分级（VRS）［1］，VRS 0级为无痛；VRS 1级即轻度疼痛：有痛感但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；VRS 2级即中度疼痛：不能忍受疼痛，要求用止痛剂，睡眠受干扰；VRS 3级即重度疼痛：疼痛剧烈，可伴有自主神经功能紊乱如出汗、烦躁、，睡眠严重受干扰。本组中轻度疼痛12例（15.8%），中度疼痛23例（30.3%），重度疼痛41例（53.9%）。按病理损害划分，内脏痛30例，骨痛28例，神经痛12例，软组织痛6例。

常规应用止痛措施，按三阶梯止痛原则。一阶梯选用吲哚美辛栓，100mg，直肠内给药，2次/日，或新癀片2～4片，3次/日口服，用于轻度疼痛。二阶梯选用曲马多缓释片100mg，每12小时口服，或布桂嗪片60mg，3次/日口服，用于中度疼痛。三阶梯更多选用美施康定（硫酸吗啡缓释片）30mg，每12小时口服，少数应用奥施康定（盐酸羟考酮控释片）10mg，每12小时口服，或芬太尼贴4.2mg贴于锁骨下胸部皮肤，每72小时更换1次，用于重度疼痛。爆发痛给予吗啡注射液皮下注射或片剂口服，剂量为前24小时应用吗啡总量的10%～20%或1/6，初始应用剂量不能很好控制疼痛时，剂量增加为前24小时总量+爆发痛剂量的50%～100%。药物转换：吗啡注射液10mg皮下或静脉注射吗啡片30mg口服，美施康定20mg奥施康定10mg，每天口服吗啡的剂量（mg）×1/2换算为芬太尼贴的用量（μg/小时，q72h）。用于重度疼痛。辅助用药包括肾上腺皮质激素泼尼松、地塞米松，镇静药地西泮、艾司唑仑，抗惊厥药卡马西平及抗焦虑药多塞平，可用于各种疼痛。

抗肿瘤治疗：①化疗：采用标准方案如顺铂+长春瑞滨/紫杉醇/吉西他滨一线治疗中晚期非小细胞肺癌，环磷酰胺+吡柔比星+5-氟尿嘧啶或紫杉醇+吡柔比星治疗转移性乳腺癌，奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶治疗直肠癌，肝动脉插管化疗加栓塞治疗原发性肝癌，奥沙利铂+卡培他滨治疗胃癌等。②放疗：本组涉及病种均有应用，包括普通放疗、三维适行放疗及三维适行调强放疗。③内分泌治疗：适应于雌激素受体阳性乳腺癌及前列腺癌患者，前者应用三苯氧胺或来曲唑，后者应用氟他胺或比卡鲁胺。④肿瘤侵及骨骼引起骨痛，常规应用双磷酸盐类药物如唑来膦酸等对抗骨破坏。

不良反应防治：据治疗措施可能或观察到对患者造成的不良反应，采取预处理或及时对症处理，如用酚酞、乳果糖、番泻叶等预防强阿片类止痛药引起的便秘，化疗前常规应用格拉司琼或托烷司琼等预防恶心呕吐，重组人粒细胞集落刺激因子治疗白细胞减少，处理放射性肺炎等。

疗效判断标准：根据VRS法。①完全缓解（CR）：疼痛完全消失；②部分缓解（PR）：疼痛明显消失，睡眠、生活基本不受干扰；③轻度缓解（MR）：疼痛有些减轻，仍感明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰；④无效（NR）：疼痛无减轻。CR+PR占全部受试者之比为疼痛缓解率或有效率。

结 果

按三阶梯止痛原则常规应用止痛措施及抗肿瘤治疗76例中，CR 41例（53.4%），PR 33例（43.4%），MR 2例（2.6%），有效率为97.4%（74/76）。美施康定初始剂量平均为40mg/日（20～60mg/日）,平均维持剂量为120mg/日，最大剂量为600mg/日。2例轻度缓解，原因在于按时应用强阿片类药物的剂量不足，提高剂量时遭受患者拒绝，故频繁处理爆发痛直至生命终结。

本组76例进行抗肿瘤治疗，包括单纯化疗、单独放疗、序贯或同时化疗放疗，化疗后内分泌治疗等，多为综合措施，疼痛缓解32例中，CR 20例（62.5%），PR 12例（37.5%），有效率为42.1%（32/76）。有效病例原应用止痛药物逐渐减量至停用。其中28例因肿瘤侵及骨骼即骨转移引起骨痛，常规应用双磷酸类药物，21例接受了局部放疗，有效率为100%（21/21）。

不良反应：主要表现为美施康定所致的便秘，逐渐减量到停用病例，未见成瘾及戒断症状，化疗所致的恶心呕吐，化、放疗所致的白细胞减少等，经对症处理均有效控制。

讨 论

恶性肿瘤引起的疼痛通常称之为癌性疼痛，癌痛对患者生理、心理、社会交往等方面产生影响，从而全面影响患者的生活质量。随着癌痛知识的不断宣传和普及，已引起医生、患者及家属的广泛关注［2］。

对癌痛患者而言，在较短时间内控制疼痛是患者的最基本要求，是医生技能发挥的最基本表现。WHO倡导癌症三阶梯止痛原则，临床实践表明，基本上可以解决这一问题。本组76例据疼痛程度按阶梯用药，及时进行疼痛评估、剂量滴定并辅助用药，取得较好疗效。三阶梯止痛原则还指出：①尽量口服给药，本组应用吲哚美辛栓直肠给药目的在于避免对胃黏膜的刺激作用，2例上消化道梗阻患者应用美施康定直肠给药，患者依从性好，解决了不能口服问题。②按时给药，目的在于保证维持有效的血药浓度，而不是按需给药，按时给药过程中出现的疼痛称为爆发痛，应给予解救剂量的药物予以处理。③个体化原则，一阶梯和二阶梯药物，处方剂量是有限制的；吗啡是三阶梯的代表药，止痛剂量不受限制，即无“天花板”效应［3］。美施康定为硫酸吗啡的长效控释剂型，每12小时给药1次，克服了普通吗啡片每4小时用药给患者带来的麻烦，文献报道［4］：美施康定治疗癌痛的个体化剂量差异很大，每天剂量在60～1080mg，但大量应用仅见于极少数患者。徐光辉等［5］应用美施康定剂量滴定治疗慢性癌痛有效率为97.7%，最大剂量为900mg，本组最大剂量为600mg。奥施康定和芬太尼贴剂为吗啡的替代药。④注意具体细节，主要是对不良反应的防治，本组例应用强阿片类止痛药，主要不良反应为便秘，未见呼吸抑制、昏迷等严重不良反应，停药过程未见成瘾及戒断症状。

合理应用止痛药物的作用往往会起到“立竿见影”的效果，但癌性疼痛的控制根本上要依赖于抗癌治疗。不能手术治疗的患者，放化疗等技术的进步已取得重大进展，本组76例中常规止痛同时行抗癌治疗，32例疼痛缓解，原应用止痛药减量或停用，有效率为42.1%（32/76），取得理想效果。放疗可有效缓解骨转移癌导致的疼痛，姚辉等［6］报道三位适形放射治疗骨转移癌的疼痛缓解率为91%，本组普放联合使用双磷酸盐类药物有效率为100%（21/21）,得到更好效果。

总之，综合治疗是控制癌性疼痛的基本原则，我们要善于应用现有的手段科学合理地控制癌痛。面对癌症，无法根除是经常发生的，但消除疼痛我们会做得更好。

参考文献

1 孙燕,石远凯.临床肿瘤内科手册［M］.第5版.北京:人民卫生出版社,2008:255-258.

2 （英）吐温克劳斯,李金祥.吗啡与癌性疼痛缓解［M］.汕头:汕头大学出版社,2009:1-28.

3 成文武,编译.舒缓治疗与症状控制手册［M］.上海:上海科学技术文献出版社,2005:15.

4 Lapin J,Portenoy RK,Coye N,et al.Guidelines for use of controlled-release oralin cancer pain management.Correlation with clinical experience［J］.Cancer Nurs,1989,12（4）:202-208.

5 徐光辉,李玉,郑义同,等.美施康定剂量滴定治疗慢性癌痛的临床观察［J］.肿瘤基础与临床,2010,23（2）:160-161.

6 姚晖,李莉,王芸,等.三维适形放射治疗骨转移癌止痛疗效分析［J］.河南肿瘤学杂志,2005,18（5）:331-332.