脊柱结核伴截瘫手术联合化疗的疗效评价

摘要：目的：评价病灶清除、神经减压及植骨融合联合化疗对脊柱结核伴截瘫的疗效。方法:46例患者中颈椎结核7例,颈胸段结核8例,胸椎结核20例,胸腰段结核4例,腰椎及附件结核7例。其中39例为活动期病变,7例为静止期病变;其中8例行单纯病灶清除术、12例行前路植骨融合、20例行前路植骨融合内固定;3例附件结核患者行椎板切除减压,3例行后路内固定;术后按3SHRE/ 9HRE 方案化疗,佩戴支具5-7个月,定期复查神经功能、平片、CT 或MRI,每月监测肝功能、血沉。结果：随访8-50个月,平均31个月,结核病变无复发,后凸角无明显丢失;术前4例严重痉挛性瘫痪患者中3例术前C 级,术后无明显好转,2例术前B 级术后为D 级;术前B 级、D 级各有2例，术后为D 级;其余36例神经功能于术后6d～3 个月恢复E 级(80%),术前神经功能ASIA分级为B 级、C 级、D 级患者平均恢复正常时间分别为96 、50 、38d。结论:脊柱结核伴截瘫神经压迫多缓慢产生,预后与创伤性截瘫明显不同;对活动期病变及时减压,预后较好;而静止期病变脊髓长时间受压导致的严重痉挛性截瘫者,术后恢复时间明显延长,恢复差,甚至无明显恢复。

关键词：脊柱结核;截瘫;手术联合化疗；疗效

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0013-02

近年来,由于人口的增长和流动性增加、耐药结核的出现与扩散、HIV 的传播流行,全球尤其经济欠发达国家和地区的结核疫情呈恶化趋势,脊柱结核患者不断增多。近年来,脊柱结核的外科治疗手段不断改进:20 世纪50 年代方先之先生提出了单纯病灶清除术; 60 年代Hodgson 和Stock 首创被誉为“香港术式”的病灶清除、自体骨植骨融合术;近10 年来前路病灶清除联合后路内固定的安全性及疗效已得到肯定;近年来, Ⅰ期病灶清除、病灶区内植骨融合(甚至是同种异体骨) 内固定的安全性、有效性也逐渐被大家接受[1,2]。据文献报道脊柱结核中截瘫的发生率为20%[3],其病理演变过程具有特征性,病变组织对脊髓的压迫多缓慢产生,完全性截瘫较为少见。目前对脊柱结核伴截瘫的发病机制还不清楚,总结脊柱结核伴截瘫神经减压术后神经功能恢复规律的文献也较少。我科自2005～2010年采用个体化综合措施治疗脊柱结核伴截瘫46例,报道如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组男25例,女21 例,共占同期手术治疗脊柱结核患者的16.4%;年龄5-64岁,平均34.8岁;其中颈椎结核7例,颈胸段结核8例,胸椎结核20例,胸腰段结核4例,腰椎及附件结核各7例。结核病变累及1个椎体5例,累及2个椎体22例,累及3个椎体10例,累及4个5例,累及5个椎体4例。 Cobb 角13°～56°,平均37°。术前血沉4～112mm/ h,平均43 mm/ h ;神经功能障碍出现时间:4d～15 个月,神经功能障碍评价按美国脊髓损伤协会(ASIA)标准:B 级8例、C级9例、级29例;其中4例C级、3例B级患者有较严重痉挛性瘫痪;2例C 、4例B 级患者为住院期间神经功能障碍进行性加重,出现下肢肌力下降、麻木加重,大小便失禁;8例合并肺结核,4例合并窦道,2例合并膝关节结核,3例出现髋关节屈曲挛缩,2例合并褥疮。

1.2手术方法：颈椎结核采用标准颈椎前方入路结核病灶清除术(7例) ;颈胸段(C6～T4) 结核采用改良前方入路,即标准颈椎前方入路联合胸骨柄劈开入路结核病灶清除术(8例) ; T4～T10结核进行经肋骨、横突切除结核病灶清除术（20例),或经胸腔结核病灶清除术(2例) ;附件结核采用椎板切除结核病灶清除术(9例) 。手术中充分暴露病灶,彻底清除病变组织,包括脓液、干酪样组织、结核肉芽组织、死骨和坏死的椎间盘,充分解除脊髓压迫。双氧水、生理盐水反复冲洗伤口。次全切骨质破坏严重的椎体,并将其上下硬化骨质或终板适当修整至骨质渗血,修剪带三面皮质骨的自体或异体髂骨块至合适大小置入椎间隙,根据情况选择前方或侧方钛合金钉板或钉棒内固定,并将术中切除的肋骨或椎体次全切所取的正常松质骨植入植骨块前方或两侧缝隙内。后路手术行椎板切除减压、病灶清除,根据情况选用后路植骨融合固定。病灶处放入链霉素粉剂1.5g,异烟肼0.8g。除经胸腔入路手术者放置闭式引流外,其余不放引流,关闭切口[3,4]。其中3 例行单纯病灶清除术、13 例行前路植骨融合、21 例行前路植骨融合内固定(自体骨10例,异体骨11例) ;2 例附件结核患者行椎板切除减压,1 例行后路内固定。3例严重痉挛性截瘫患者术中减压时均发现纤维瘢痕组织压迫脊髓,骨质硬化病灶趋于愈合,无明显脓液。

临床病例:患者,20岁女性,因进行性双下肢麻木、乏力8天入院。神经功能ASIA 分级B 级;行T2、3 椎体结核手术,术前、术后影像学资料见图1 (图a～f) 。

图1T2、3椎体结核术前、术后影像资料

X线片(图a 、b):T2、3椎间隙狭窄,侧位片显示不清;CT(图c): T2骨质破坏,椎旁冷脓肿形成,死骨侵入椎管;MRI (图d): T3 椎体塌陷,局部后凸畸形,Cobb 角53°,冷脓肿形成,脊髓受压变细,行Ⅰ期前路病灶清除、植骨融合、钉板内固定术,术后45天神经功能ASIA 分级达E 级;X 线片(图e 、f):内固定位置良好,骨块无移位。1.3术后处理：术后异烟肼和立复欣静脉应用3d 后改为3SHRE/ 9HRE 继续抗结核治疗。开胸患者根据引流量、胸片、肺部听诊结果,术后3d 左右将引流拔除。换药时注意检查切口周围有无波动感,疑有积液者则行局部B 超查脓肿定位,若为阳性则在B 超引导下抽液、注射抗结核药物[5]。术后佩戴头颈胸或胸腰支具5-7个月。出院后每月检查肝功能、血沉,出院后第1 、3 、6 、9 、12 个月和以后每6 个月1 次,定期门诊随访复查神经功能、X 线片,有条件者出院后6 、2 、18 个月复查CT 或MRI,同时结合电话访问进行。

2结果

手术时间120～420min,平均220min ;失血量120～1500ml,平均540ml 。术后切口均Ⅰ期愈合。本组全部获得随访,随访时间平均30 个月(7～50个月),最后1次随访所有患者结核中毒症状及局部疼痛均消失,结核病灶均无局部复发。血沉3～19mm/h,平均10mm/h。术后1d～1.5d感觉障碍大多有缓解,肌力开始恢复,快者可有明显提高。最后1 次随访神经功能恢复情况:术前3例严重痉挛性瘫痪患者中2例术前C级的术后稍有好转,但仍为C级;1例术前B级的术后为D级;术前B、D 级各有1例术后为D级;其余全部为E 级(80%),见表1 。所有前路植骨融合患者均在术后5～12 个月内获骨性融合,术后X线片显示后凸角平均20°(12°～54°) 。

36 ±14.9(8～92)3讨论

3.1术后恢复率分析:除下腰椎结核外,其他部位脊柱结核伴截瘫大多为痉挛性轻瘫,表现为肌力不同程度下降,肌张力轻中度增高,病理征大多阳性,腱反射亢进,严重者为痉挛性伸直型截瘫,伴踝阵挛,多见于晚期或病变静止期患者。脊柱结核伴截瘫有其特征性的病理演变过程,在早期或病变活动期多由于结核性物质如脓肿、干酪样物质、肉芽组织、坏死的椎间盘等软性组织直接压迫脊髓所致,且压迫基本上是缓慢的、逐渐的产生。充分神经减压后,术后早期恢复较快,预后较好,约89.7%的患者可获完全恢复,与创伤性截瘫明显不同[3,6]。本组患者中恢复快者术后1.5d 神经功能即有明显改善,约80 %的患者能在3 个月内基本恢复正常。在晚期或病变静止期,由于脊柱后凸畸形或椎体病理性移位所造成的椎管前方的骨性突起,脊髓受压迫、磨损而变性、萎缩、纤维化,引起截瘫,手术效果较差[7]。本组3 例痉挛性伸直型截瘫,2例术后随访5 年神经功能无明显恢复,另外1例恢复至D 级,需扶拐行走,恢复时间明显延长。因此,术前神经功能受损越轻,症状持续时间越短,神经减压越彻底,则术后恢复越早,恢复程度高。

3.2手术时机选择:截瘫症状明显,对日常生活影响较大时,患者大多能够及时就诊,本组病例中脊柱结核伴截瘫患者多为早期活动性病变引起,就诊时间早,能够获得早期治疗,预后较好。文献报道选择适当的患者仅行保守治疗效果较好[3,8]。因此,对于伴有一般神经功能障碍如以感觉障碍为主的患者,CT、MRI 提示椎管内压迫轻、骨质破坏较轻、无明显后凸畸形者,尤其是老年人、儿童等一般情况差的患者可考虑保守治疗,若在保守治疗的过程中,出现神经功能进行性下降,则考虑手术减压。

保守治疗不能解除结核性肉芽组织、死骨、坏死椎间盘对脊髓的压迫,对于伴随比较严重的神经症状,如上运动神经元症状和截瘫则为明确的手术指征,保守治疗不能使神经症状消失,反而会耽误神经损伤恢复的黄金时间,使可逆性损伤变为不可逆性损伤,影响最终治疗效果。特别是对于神经功能严重受损或进行性下降者应尽早手术,不必受限于术前抗结核化疗时间,若血沉明显增快,为避免结核全身播散,围手术期要加强抗结核治疗。对于病变静止期截瘫,术前应完善CT、MRI明确脊髓压迫的原因、部位、程度及脊髓有无病变等,一旦明确诊断,就应及早手术减压,以期获得最大程度的恢复。

3.3发病机制探讨:创伤性脊柱脊髓损伤大多为瞬间暴力损伤,发生急骤且往往较重,除原发损伤(如挫伤、压迫损伤、缺血损伤等) 起决定作用外,尚有继发损伤(脊髓微循环障碍、自由基与脂质过氧化、离子平衡失调、神经毒性等) 加重原发损伤。脊柱脊髓损伤中的不完全脊髓损伤主要受累区为灰质,表现为灰质出血、水肿,而白质出血较少,病理改变轻者部分灰质坏死,大部分白质保存良好;重者除灰质坏死外,白质可有囊腔、软化灶和胶质灶。由于中枢神经细胞具有不可再生性,所以脊髓损伤灰质坏死后神经功能不能恢复或仅能部分恢复。脊柱结核引起的截瘫与外伤性截瘫临床表现和预后明显不同,其神经功能障碍多为不全瘫,本组无ASIA A 级病例。术前CT、MRI 可见椎管占位,脊髓明显受压,致压物多为脓液、肉芽组织、坏死椎间盘等软性组织,但在MRI T2相上很少见到脊髓受压节段髓内高信号,本组仅3 例严重痉挛性截瘫患者术前MRI T2 相髓内可见局灶性高信号。脊髓无信号改变者术后神经功能大多能够短期内开始恢复,预后较好。而3 例伴有髓内高信号病变者,恢复较差。Misra 等[9]利用脊髓感觉诱发电位(SEP) 和运动诱发电位(MEP) 判断脊柱结核伴截瘫患者预后时发现46例患者有21例MEP 异常(12例共23 侧消失,9 例共13 侧潜伏期延长),18 例SEP 异常(13 例共24侧消失,8 例共9侧潜伏期延长),MEP 、SEP 均异常18 例,术后5 个月28 例完全恢复、9例部分恢复、7例恢复较差。而临床表现类似的某些脱髓鞘疾病如急性播散性脑脊髓炎(严重者除外),预后良好,其神经功能能够在数月内恢复。因此,考虑脊柱结核伴截瘫患者主要为白质内神经纤维传导障碍所致,病理改变可能为不同程度和范围的脊髓白质脱髓鞘改变,其程度从局灶性、跳跃性病变至完全崩解,可累及不同的上下行神经纤维,原因考虑为局部压迫和牵拉作用引起缺血、缺氧改变。机体对缓慢外侵因素具有较强的生物学适应性,脊髓组织也不例外,临床上也并非所有存在髓外压迫或后凸畸形的患者都存在神经功能障碍,当外力作用缓慢产生时,微循环可通过代偿缓解或避免神经损害。但脊髓侧支循环有限,中胸区更为缺乏,一旦微循环不能代偿,则会出现进行性神经功能障碍。由于灰质较白质有更丰富的血供,其代偿能力相对较强,加上灰质周围有白质保护,而白质直接与压迫物接触,考虑这是白质较灰质更容易受损的原因。通过对39 例脊柱结核伴截瘫患者的临床分析我们发现:

(1)脊柱结核所致的截瘫大多是缓慢发生的,且基本上为不全截瘫;(2)临床所见脊柱结核多为活动期病变,MRI 等影像学检查虽可见明显脊髓受压,但多无高信号病变,经充分病灶清除、神经减压后神经功能多可获得满意恢复; (3)静止期结核病变如纤维瘢痕、骨嵴压迫引起的截瘫,特别是病程较长、髓内出现MRI T2相高信号者,其脊髓功能往往难以恢复。故对神经功能障碍进行性加重或突然加重的患者,应及时、早期手术干预。参考文献

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