急性重症胰腺炎保守治疗的体会

[摘要] 目的：探讨保守治疗急性重症胰腺炎，为临床的诊断与治疗提供借鉴。方法：回顾性分析55例重症胰腺炎患者临床资料。结果：保守治疗35例，临床治愈率97%。手术治疗20例，情况差，临床治愈率75%。结论：绝大部分重症胰腺炎经保守治疗可治愈。

[关键词] 急性重症胰腺炎；保守治疗；手术治疗

[中图分类号] R657.5+1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2011）04（a）-164-02

急性重症胰腺炎（SAP）占急性胰腺炎发病的20%~25%，病情凶险，并发症多，病死率高，近年发病率有逐年增高的趋势[1]。我院采取内科保守疗法治疗急性重症胰腺炎，获得较满意疗效，分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2002~2008年共收治55例重症胰腺炎患者。其中手术组为20例，男14例，女6例，年龄28~52岁；其中，胆源性胰腺炎14例，占70%，暴饮暴食2例，占10%，过量饮酒4例，占20%。保守治疗组35例，男23例，女12例；年龄25~67岁。胆源性胰腺炎26例，占74%，暴饮暴食6例，占17%，过量饮酒3例，占9%。

1.2 诊断标准

患者均有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐及休克等表现，腹膜炎体征重，肠鸣音减弱或消失，偶见腰胁部或脐周皮下淤血斑，腹水呈血性或脓性。辅助检查：CT提示胰腺肿大，质地不均，液化和坏死等，血淀粉酶升高，白细胞增多（>18×109/L），血糖升高（11.8 mmol/L），血钙降低（

1.3 治疗方法

①监测生命体征，注意神志情况，另外需监测血常规、血淀粉酶、肾功能、电解质、血糖、血气等。②禁食水、胃肠减压及营养支持，胃肠减压可以减轻腹胀，减少胰酶和胰液的分泌，可先行全肠外营养，待患者腹胀缓解及排气后行肠内营养。③抑制胰液分泌和应用胰酶抑制剂：包括泮托拉唑、生长抑素及加贝酯。④抗休克、补液、维持电解质和酸碱平衡。⑤应用抗生素，三代头孢、喹诺酮类及替硝唑等。⑥其他：止痛对症治疗，可以用山莨菪碱、阿托品等。

2 结果

保守治疗组35例，除1例死于MOF外，其余均治愈，治愈率为97%，病死率为3%。手术治疗组20例，3例死于MOF，1例死于DIC，1例死于AIDS，治愈率为75%，病死率为25%。两组经χ2检验，差异有高度统计学意义（P

3 讨论

急性重症胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺炎症反应合并脏器功能障碍或衰竭、代谢功能紊乱，或出现胰腺坏死、脓肿、假囊肿等局部并发症[2]。多器官功能衰竭和全身性感染是SAP的最严重的问题，急性胰腺炎的病因很多，其中酗酒及胆石症可占80%，SAP不仅表现为胰腺的局部炎症，而且易引起多个脏器功能障碍或衰竭，原因是SAP除发生胰腺自身消化外，又可引起全身的炎症反应，近年的研究发现急性胰腺炎时被激活的胰酶进入全身血液循环，可引起远处脏器和全身酶系统损伤，即可产生大量炎症介质和细胞因子，导致全身反应综合征和多脏器功能衰竭[3]。

SAP过去被认为是局部病变，主张早期手术，目的是阻止胰腺自身消化引起并发症的发生，可治疗结果不令人满意，原因是早期手术不但不能阻断SAP的病理进程的发展，而且容易诱发创伤和急性应激反应，并使原有的血-胰屏障受破坏，加重局部和全身炎症反应综合征，增加了坏死胰腺感染的机会。而SAP如果发生感染，其并发症的发生率及病死率就明显增加。

SAP早期的治疗是纠正内环境的紊乱及减轻胰腺以外器官损害，防止胰腺坏死的发展[4]。微循环障碍是胰腺坏死主要原因，SAP引起血管通透性明显增加，大量液体丢失到组织间隙、胸腹腔及肠腔等第三间隙，丢失的体液量可达到血容量的20%~30%，甚至更多。再经禁食、胃肠减压和患者频繁呕吐，造成血容量不足，甚至导致休克，因此维持有效循环血量和抗休克是改善微循环的重要措施。治疗上积极地补液非常重要，除补充晶体液外，补充血浆代用品、白蛋白和新鲜冰冻血浆更有利于恢复血管内容量、升高血压，并且可以减少渗出和防止肺水肿。

SAP发生时积极预防和控制感染具有重要意义，胰腺坏死继发感染多发生于胰腺炎发病的2~3周，而预防性使用抗生素能通过血胰屏障并发挥有效作用的抗生素，能减少患者的感染率和死亡率，应选择对胰腺有较好渗透性的抗生素，如亚胺培南、喹诺酮类、二或三代头孢菌素加甲硝唑等。抗生素应用时间需根据病情而定，常规预防性应用抗生素时间为10~14 d。如果时间太短不能起到预防作用，而长时间使用抗生素，加上长时间的禁食、胃肠减压等因素，非常容易引起体内菌群紊乱，甚至真菌感染，故治疗上只要患者全身中毒症状减轻，体温正常，就可以停用抗生素。

SAP患者处于高度应激状态，分解代谢亢进，高于正常水平的20%~30%，加上长期胃肠减压、胰液引流和禁食水，常会出现负氮平衡比较严重，这容易增加SAP的继发感染，故治疗应在积极抗感染的同时，加强营养支持治疗，但是长期应用全肠外营养可导致肠黏膜萎缩，且治疗费用较高，并发症也较多，而肠内营养不但保护肠黏膜屏障，改善肠道功能，而且参与机体肠道微生态的调节，防止肠源性全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭的发生。目前主张在SAP初期应以全肠外营养支持治疗为主，待患者无明显腹胀、肠蠕动恢复且排气后逐渐过渡到肠内营养。SAP患者禁食时间较长，代谢亢进，全身消耗大，需要大量补充热量，早期行全胃肠外营养时，提供高糖、高脂肪、高维生素是十分有益的，这样不但可改善负氮平衡，减少机体消耗，而且可以增加黏膜抗损伤和修复的能力，减少细菌移位的机会，并增强机体抗感染的免疫能力。

总之，SAP应及时明确诊断，尽早治疗，而常规治疗是治疗的关键，包括禁食水、胃肠减压、抑制胰酶分泌、抗感染、解痉、抗休克、纠正水电解质紊乱及营养支持治疗，改善胰腺微循环障碍，促进胰腺渗出、坏死的吸收。除以下几种情况外，其他均可以保守治疗：①暴发性胰腺炎经24 h保守治疗，多器官功能障碍不能纠正的；②胰腺和胰周组织继发感染的；③胆源性胰腺炎；④合并胰瘘或胰腺假性囊肿的；⑤不能排除其他急腹症的；⑥经积极合理治疗后，病情继续恶化的。目前临床趋向于保守治疗SAP，相对手术而言，保守治疗患者痛苦小，花费少，住院时间短，恢复快，绝大部分SAP经保守治疗后可获得较满意的治疗效果。

[参考文献]

[1]王学祥.非手术综合治疗重症胰腺炎38例临床观察[J].中国当代医药,2011,17(2):130-131.

[2]陈正新.重症急性胰腺炎外科治疗的个体化方案选择[J].中国现代医生,2010,47(17):7-8.

[3]李静.重症胰腺炎内科综合治疗的临床研究[M].锦州医学院学报,2005,26(3):21-24.

[4]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治原则草案[J].中华外科杂志,2001,39(2):94-96.

（收稿日期：2010-09-10）