我国高血压控制的“三部曲”

摘 要 目的：针对我国高血压的主要现状及其演变趋势，如何提高高血压的控制效果。方法：充分考虑我国高血压以脑卒中为主要结局，是最强烈的心脑血管病的危险因素的流行病学特征及其治疗率，控制率低的治疗现状，结合我国现有医疗资源不足的状况，提出切实可行的的措施，既高血压控制的“三部曲”。结果：可以让不同层次的医疗机构和不同现状的居民得到不同层次的治疗，最大程度地提高高血压的治疗率、控制率。结论：高血压控制的三部曲措施可以实现高血压控制的效益/成本比的最大化。

关键词 中国特色 高血压 治疗 治疗率

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.361

我国现患高血压2亿人，由于人群高血压患病率的不断升高和防控力度不够，我国高血压人群的知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平，我国每年有300万人死于心脑血管疾病，其中有2/3与血压升高有关。心脑血管病是引起我国居民死亡的最重要死因，占总死亡的34.5%(城市34.8%，农村34.3%，超过总死亡的1/3)，而高血压是心脑血管病最强烈的危险因素，尤其是对脑卒中。在心血管病的主要危险因素中，不同的危险因素对不同类型的心血管病发病危险的作用存在差别。我国人群不同危险因素的变化趋势将影响不同类型的心血管病：对出血性脑卒中发病危险的独立影响因素只有高血压(RR 4.67)；对缺血性脑卒中发病危险的影响因素依次为高血压(RR 3.66)、糖尿病(RR 1.52)、低高密度脂蛋白胆固醇血症(RR 1.49)、吸烟(RR 1.37)和肥胖(RR 1.31)，高胆固醇血症(RR 1.27)；对冠心病发病危险的影响因素根据强度依次为高血压(RR 1.91)、吸烟(RR 1.75)、高胆固醇血症(RR 1.73)和低高密度脂蛋白胆固醇血症(RR 1.39)，肥胖(RR 1.29)，糖尿病(RR 1.19)。

2002年调查结果，我国高血压的治疗现状是，治疗率24.7%，控制率6.1%。也就是说还有75%的高血压患者没有得到治疗，94%的患者血压没有达标。不断上升的高血压患病率和低水平的知晓率、治疗率、控制率仍是高血压防治面临的主要现状，必须认真开展有效的措施以降低高血压的患病率，提高治疗率和控制率。

根据我国高血压流行病学特征、高血压的演变趋势及其治疗的现状，认为我国高血压治疗最关键的问题是积极提高治疗率，只有在提高治疗率的基础上才能提高血压控制率，然后再进一步提高药物治疗的效果。在此提出如下个人看法，也称之为我国高血压控制(治疗)“三部曲”。

首先保证所有的高血压患者每天吃上降压药，只要控制了高血压，就能降低40%～50%的脑卒中和20%～30%的心脏事件。高血压治疗的益处主要来自血压降低本身，在降压和降压药物的选择，谁更重要，毫无疑问首先是降压，其次才是药物的选择。所以，根据我国的卫生现状，对于广大农村以及生活在最底层的居民，充分利用最基层医疗机构，包括卫生站医师手头上的血压表、听诊器，就能很容易做到的，让每个35岁以上的患者和有脑卒中、高血压和心脏病家属史30岁以上居民每年测量血压1次。对每个高血压的患者接受最基本的降压药治疗，让每个患者选择可以接受的任何1种降压药物，比如利尿剂、钙拮抗剂和ACEI等，尽可能的使患者血压达标，这3类药物可以单独使用或者2种、3种联合使用，尤其是廉价的降压药(如利尿剂、短效钙拮抗剂等)特别适用于中国的高血压患者。每个月的费用几元至十几元。只需要一台血压计就可以实现这个简单而重要目标，不管是任何医生、在任何诊所，对于任何患者都是一件能很容易做到的事情。同时干预显而易见的危险因素，比如戒烟、限酒、低盐、低脂，控制体重和增加运动等。

有条件者进行临床危险评估：进一步干预更多的危险因素，选择更为合理的降压药，提高治疗效果。虽然众多临床试验证实，高血压治疗的益处主要来自血压降低本身，但是，不同类型降压药在减少主要终点事件方面差异无显著性，但是不同种类的降压药，对减少不同种类的心血管事件方面有显著差异，如钙拮抗剂对预防脑卒中效果最好。绝对获益的大小主要取决于患者可能患心脑血管病的危险程度，以及平均降压幅度或血压控制水平。单纯降压并不能完全保护与逆转靶器官的损害，因此必须重视干预患者同时存在的可逆转的其他心血管危险因素，选择更为合理的药物。中国高血压病的转归主要是脑卒中(77%)，78.9%的脑卒中与高血压有关，而只有36%的冠心病与高血压有关，脑卒中是冠心病的5～7倍，所以，对高血压人群防治的重点是预防脑卒中。单纯降压治疗对预防脑卒中效果显著，而预防心脏事件的效果不显著，后者需要干预更多的危险因素，意味着更多的经费投入。中国医疗经费仍然困难，多数人承担不了过重的医疗费用，而高血压是一种需要长期治疗的慢性疾病，由于抗高血压药物种类繁多，价格悬殊，而疗效和安全性并非与价格成正比，不良反应也不是与价格成反比，所以，需要对患者进行心血管病的危险性评估，根据患者心血管病的危险程度，选择更为合理的药物治疗，长效钙拮抗剂如国产的氨氯地平等，价格略贵，但是对心脏不但没有不利影响，还有良好的保护作用，与ACEI合用是最佳的黄金搭档，尽量使降压达标，然后干预更多的危险因素。健康教育是经济有效的方法，它的投入少而效益高，通过健康教育，改善生活方式不但可以提高降压药物的治疗效果，还可以使高血压的发病率降低，提高高血压的知晓率，是有效控制高血压的重要策略，也是现在可以做到而没有做到的事情。这在所有的二级医院和部分的一级医院，在有医疗保险和经济条件一般的患者都可以做到。高质量降压，选择最理想的治疗药物，组成最理想的治疗方案，干预更多的危险因素，不考虑药物治疗的经济学效益。随着对高血压认识逐渐深入，最新的观念认为高血压不再是局限于心血管系统受累的疾病，而是多种心血管危险因素聚集、遗传的综合征，称之为高血压综合征。这也是对高血压传统认识的挑战和引发了对高血压治疗现状的重新评价。人们对高血压的认识达到了更高层次，比如代谢综合征、血压的变异性、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、血脂异常、血糖异常、肥胖、内皮功能障碍、心率加快、促炎症与血栓作用、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)等，都是高血压的重要危险因素。对有条件的高血压患者应注意全面检测、尽可能的发现和干预各项危险因素，通过非药物及药物治疗进行干预，高血压药物治疗模式也由仅局限于将血压控制于正常范围，转为更注重干预可逆转的各种心血管危险因素，使其危险性降至最低，这样才能最大程度地降低各种心脑血管事件的发生。这只能是满足少数患者，需要有足够的医疗资源，包括技术资源和经济资源。这代表着高血压治疗的进展程度。

综上所述，我国高血压的治疗，应结合我国高血压的特色，针对不同人群确定不同的治疗方案，最大程度的提高治疗率，降低心脑血管病的发病率和死亡率。

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