产后出血治疗的进展

【摘 要】产后出血是常见的产后并发症，也是产科主要致死原因之一，发生率高达10.8%[1]。产后出血主要原因有：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍。其中宫缩乏力是主要原因，约占70%～80%。治疗主要有一般处理、药物治疗、子宫填塞、介入治疗、手术治疗等，可有效减少产后出血。尤其是动脉栓塞术及子宫捆绑术在治疗产后出血时安全、迅速、有效，并使子宫得以保留。

【关键词】产后出血；药物治疗；动脉栓塞术；子宫捆绑术

【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0108-02

产后出血（postpartum hemrrhage， PPH）为孕产妇重要死亡原因之一。在1996 年，产后出血占我国孕产妇死亡率的54.5%[2]。目前在我国居前位。产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者，即使获救仍可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退后遗症――席汉综合征（Sheehan syndrome）。故须控制产后出血，降低其发病率及死亡率，其关键在于及早预防及制定适时正确的治疗方案。本文就产后出血近年来国内外的一些研究进展，综述如下。

1 产后出血的定义

产后出血系指胎儿娩出后24h 内阴道出血量超过500mL者[3]。晚期产后出血系指产后24h 以内至产后6 周阴道大量出血。

2 产后出血的原因及高危因素

引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力性出血占首位，约70%～80%[4]。其诱发因素为：产妇产前精神过度紧张，产程长、滞产、难产，致使产妇过度疲劳，进食进水不足及使用镇静剂、解痉剂过多，产妇合并贫血、肝炎、妊娠高血压疾病、产妇子宫肌纤维发育不良、发热38℃以上、孕妇年龄>40 岁、疤痕子宫及产妇子宫肌对缩宫素的敏感性减低。

3 产后出血的治疗

3.1 产后出血的基本治疗

产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2h及产后2h至24h 三个时期。临床发现第三产程时间越短，子宫收缩越强，胎盘剥离娩出越快，子宫出血量越少。当第三产程≥10min 时，产后出血量明显增加，≥20min时，增加更明显。故一旦发现第三产程后大量出血时需立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整，及时给予宫缩剂。（1）缩宫素：于1000mL 生理盐水或乳酸林格液中加入20～40U缩宫素，以250～500mL/h 速度持续静脉滴注，若无心血管症状，滴注速度可达2L/h。缩宫素亦可肌注或宫颈注射，总量一般不超过80u；（2）麦角新碱：0.2mg 直接肌内注射，对宫体、宫颈均有作用。可与缩宫素同时应用，以维持长时间药效。并可根据需要，每2～4h 可重复用药，用药不超过产后1 周。

3.2 产后出血的进一步治疗如持续按摩子宫及迅速修补软产道损伤，若阴道仍继续出血不止，需采取进一步的处理措施。

3.2.1 药物治疗（1）米索前列醇：采用前列腺素E 的衍生物如米索前列醇代替缩宫素及麦角新碱作为第三产程常规用药或用以治疗上述用药无效的产后出血治疗。于胎儿娩出及断脐后，给产妇口服600μg 米索前列醇，产后出血发生率占6%，常规使用缩宫剂或其它宫缩剂，产后出血发生率也同样为6%。两者第三产程时间平均均为5min。米索前列醇的优点是可以口服亦可以经阴道及直肠吸收。口服后最快2.5min 即可引起子宫收缩，最慢20min，平均为6.7min[5]。其性质稳定容易储存，价格低，副作用少，剂量用至800μg 也不会引起血压上升。产后出血经催产素及麦角新碱治疗无效时，对于麻醉下的产妇以及因阴道出血而不能经阴道用药者，直肠用药为理想的给药途径。（2） 前列腺素E（PCE）：于500～1 000mL 生理盐水中加入PCE 1mg 静脉滴注。亦可于剖宫产时直接注射于子宫肌壁内。（3）前列腺素F：近年来，前列腺素F 已普遍用于治疗严重产后出血。多用于宫缩乏力之子宫。该药不仅直接作用于子宫平滑肌的收缩蛋白，强有力地收缩子宫，促进子宫创面血窦关闭，而且还可使子宫肌层缩宫素的受体增高，加强了缩宫素的作用。前列腺素F 剂量为0.25mg 肌内注射，剖宫产时直接注射于子宫肌壁内，阴道分娩后则可经腹壁直接注射于子宫肌壁内，需要时可每15～90min 重复用药，总量不超过2mg，一般用药后几分钟起效。根据报道，前列腺素衍生物单独用药成功率达88%，而合并其他宫缩剂应用时成功率则可高达95%[6]。

3.2.2 宫腔填塞纱条法 近代文献提倡应用于因宫缩乏力、胎盘植入及前置胎盘引起的难治性出血的病历，并指出宫腔填塞纱条法可于产后出血的早期或晚期，是一种安全，快速，有效的止血方法。填塞时注意应从宫底部填起，均匀填紧至阴道上段。剖宫产者，宫腔及子宫下段紧密填满后再缝合子宫。填塞后持续应用缩宫素12-24h，并于24-36h 后取出宫腔内全部填塞纱条。

3.2.3 介入治疗 主要适应症：宫缩乏力，下生殖道裂伤，胎盘残留及子宫破裂[7]。常用的方式是经皮双骼内动脉栓塞（也可用双子宫动脉栓塞术），是指在医学影像设备的引导下将可塑介入导管直接插入出血动脉处进行栓塞的技术。它的作用机制就是应用中效栓塞剂将出血动脉从末梢开始栓塞至主干，闭锁整个动脉管腔，即使子宫体有其他交通支也无法获得大量血液向其供血，从而有效地控制子宫体内的动脉压及血流量，有利于出血动脉的血栓形成，创面恢复，同时由于子宫血液供应减少，使子宫平滑肌纤维缺血缺氧导致收缩加强，从另一方面控制了出血，主要出血常于1h 内得到控制。选择性动脉造影栓塞术成功率达85%～90%[8]。据报道，栓塞术用无毒、无抗原性的明胶及海绵将大部分子宫螺旋动脉末梢栓塞，14～21d 后明胶海绵可被组织吸收，被栓塞的血管可复通[9]。

3.2.4 手术治疗 子宫切除术是治疗产后出血的最有效的方法。对迫切保留生育功能的产妇尚可采用以下方法：（1）盆腔血管结扎法（包括髂内动脉结扎术及子宫动脉结扎术），因手术操作困难，且成功率

参考文献：

[1] 张惜阴.实用妇产科学[M].2 版.北京：人民卫生出版社，2004：454.

[2] 戴钟英.孕产妇死亡与产后出血的现状[J].实用妇产科杂志，2003，19（1）：257。

[3] 乐杰，主编.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005。244。

[4] 高云荷.产后出血原因及高危因素分析[J].实用妇产科杂志，2003，19（1）：258。

[5] 赵目素，厉宣英，彭艳，等.米索前列醇预防剖宫产术后出血的临床研究[J].中华妇产科杂志，1998，33：403-405。

[6] 金秀花.产后出血相关因素及干预措施[J].中国妇幼保健，2006，21（10）：1 343-1 344。

[7] 黄欧平，张晓玲.妇产科血管介入治疗的副反应和并发症[J]。实用妇产科杂志，2005，21（4）：205。

[8] 鄢春晖，刘晓。髂内动脉栓塞术抢救产妇大出血成功5 例[J]。重庆医学，2005，34（5）：800。

[9] 陈春林，马奔，方芒川，等.导管动脉栓塞术在难治性产后出血中的应用[J].中华妇产科杂志，2001，36：133-136。

[10] 连玉兴，胡胜华.捆绑术在严重宫缩乏力性子宫出血中的应用[J].中华妇产科杂志，2004，39（1）：57-58。

作者简介：

何梅，本科，主治医师。