糖尿病病人围手术期的处理及术后感染的防治

【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)01-00-01

糖尿病是属于内科范畴的疾病,但在很多情况下与外科治疗关系密切。如发生重症软组织感染内科治疗无效的糖尿病足,糖尿病合并胆道结石、肠梗阻、溃疡病,内科治疗无效的消化道出血,以及重症外伤、骨折等都需要外科手术。而糖尿病本身常合并许多并发症和代谢紊乱是外科手术的高危因素,一旦需要手术,对外科医生是一棘手的问题,所以要重视和熟悉糖尿病围手术期的处理及术后感染的防治。

1 围手术期的处理

其关键是调整血糖及代谢紊乱。

1.1 术前处理

糖尿病病人的术前处理,应根据择期或急诊手术进行处理。对于平诊择期手术,应在术前3～7天入院,内外科医生密切配合。对病人应掌握内科情况,包括营养状态、血糖水平以及可能存在的并发症,如冠心病、高血压病、神经病变、视网膜病变、肾病等,病史中还要了解以往酮症酸中毒:低血糖史及发生的次数。要通过详尽地询问病史,细致的体检以及必要的实验室和功能检查,如血糖、尿常规、血气、尿素氮、肌酐、心电图、心脏多普勒超声,眼底等掌握病人的整体状况。要求术前调控空腹血糖低于8.3mmol/L(7mmol/L左右最好),尿中无酮体,24小时尿糖调控在5～10g,这样会大大减少术中、术后的并发症。如病人存在其它某些并发症要做相应治疗。如病人在入院前用口服降糖药控制血糖,应在术前3天改用速效胰岛素治疗;已用中效或长效胰岛素者至少在术前3天开始改用速效胰岛素。当血糖控制不够满意时,宁可推迟手术日期,以免术中或术后发生酮症酸中毒或高渗性非酮性昏迷。如病人的脏器和功能损害,在其功能来得到改善或纠正时,不应轻易决定进行手术。关于抗生素的使用,一般主张手术前30分钟至1小时内给广谱抗生素和抗厌氧菌的药物,以防止术中和术后发生感染。

1.2 术中和术后处理

1.2.1 血糖的监测,围手术期的血糖监测十分重要,术中和术后病人的血糖波动很大,血糖过高或过低都会引起病人昏迷,而手术麻醉也使一些病人神志不清,由于昏迷原因的不同,如果不监测血糖,处理有误,引起的后果是严重的。血糖的监测一般用于手术前监测血糖1次,术中根据时间的长短复测血糖1～2次,原则上每2小时监测血糖1次,术后也需要2―3小时复测1次,直到恢复正常饮食为止。术中也应监测尿糖,一般以保持尿糖(+)为宜,以免发生低血糖。但尿糖有一定局限性,对于那些肾功能,肾糖阈正常的病人是适应的,而对一部分病人由于术中及术后肾动脉的灌注,肾小动脉的滤过和肾小管的回吸收,对其有影响,以及有些老年人动脉硬化肾糖阈常较高,可以使血糖很高的人尿糖为阴性,值得注意。

1.2.2 胰岛素的应用,对于手术当日胰岛素的用量原则上是术前用量的1/2,但病人的血糖较高>11.1mmol/L时,可用术前总量的2/3为宜。术后回病房后在监测血糖的同时酌情输完余下的1/2或1/3胰岛素量。

使用方法:一般是将普通胰岛素加入葡萄糖液中静脉滴入胰岛素与糖的比例,以1～2u 7～9g为宜,保持血糖在8.3～13.9mmol/L范围。术后继续按此静滴,至进食后于酌情改皮下每6小时1次。低血糖调整剂量。满意的胰岛素化疗是达到避免术中及术后出现高血糖,昏迷及酮症酸中毒。

1.2.3 病人的营养维持,手术后病人多数暂不能摄入足够的营养物质,尤其开腹手术,机体处于饥饿状态下,容易分解体内的脂防和蛋白质,使酮体产生增多,易合并酮症酸中毒。所以外界补充能量是必要的。术中及术后给予足够的胰岛素情况下也要给适量葡萄糖可以减少蛋白质、脂防的分解,可提供脑组织对葡萄糖的需要。也有少数人主张术日葡萄糖量200～250g,氯化钾每日3～6g,也可以加入葡萄糖液和生理盐水中静脉滴注,浓度0.2%-0.3%为宜,补钾时注意肾功能状态,每日尿量超过500ml以上较为安全。总之,胰岛素治疗加足够的葡萄糖供应及氯化钾是保持病人正常代谢和保证手术顺利进行的最为有效途径。

术后应尽早恢复进食,最好在48小时以内,进食后予以皮下胰岛素控制血糖,也不以饮食配以口服降糖药控制血糖。如超过3天的禁食者应考虑静脉营养补充,每日葡萄糖保证在250～300g,蛋白质0.8―7.2g/kg,脂防0.6―1.0 g/kg,按此量配制。总液体量应保持在2500～3000ml。可在其中给500ml右旋糖酐,也有助于防止蛋白质分解及酮中毒。糖尿病发生酮症酸中毒,如需要给碱剂时,以碳氨钠为宜,乳酸可以转为葡萄糖应当避免。

2 糖尿病病人术后感染的防治

糖尿病与感染二者相互影响,互为因果。感染可引起或加重糖尿病,而糖尿病病人则容易感染。近年来,发现病毒感染可能是引起胰岛素依赖性糖尿病(IDDM,Ⅰ型)的原因之一。感染有时使隐性的非胰岛素依赖性糖尿病(IDDM,Ⅱ型)病人症状加重,且病性不易控制。感染是糖尿病重要的病死原因之一,手术后的糖尿病病人有7%发生革兰阴性杆菌败血症,而非糖尿病病人的发病不到1%,最多见的微生物为大肠杆菌,最常见的来源为泌尿系,其中以胆道感染、体表脓肿(颈项部,肢体未梢),女性尿路感染,切口感染最多见。在糖尿病未控制或控制不稳定时,糖代谢紊乱,组织细胞能量供应不足,中性粒细胞的吞噬和杀菌能力降低,单核细胞活力下降,细胞免疫功能减退,抗体生成减少,机体细胞杀菌能力减弱,再则高血糖又能促进组织中细菌生长,酮症酸中毒时白细胞感染部位的移动延缓,致抗感染能力下降,感染常又使糖尿病加重,不易控制,甚至诱设酮症酸中毒。

对Ⅰ型或Ⅱ型病人择期手术前3日,均应停用长效胰岛素制剂或长效降糖药,而改用静脉滴注正规胰岛素,通常用5%葡萄糖液加胰岛素10u和氯化钾1g静脉点滴或胰岛素加入生理盐水中从1u/n速度静滴,忌用含有林格乳酸盐溶液。因乳酸可转换成葡萄糖,使应激状态所致的高血糖进一步加重。应用胰岛素时,每晨空腹进食后2小时和临睡前均应测定血糖、尿糖。我们认为以进食后血糖浓度在职7.0～1.0mmol/L,尿糖(+)是其安全范围,可以手术治疗。急症手术并发感染的糖尿病病人,应在术前3～5H作好术前准备,适当加快胰岛素液静滴速度。开始2W/H,应严密监测血糖、尿糖水平,适时调整胰岛素的用量(因低血糖比轻茺高血糖更易促使炎症扩散)同时,尽快纠正酸中毒,纠正水、电解质平衡失调,采取边降糖边手术的方法。

术中应有专用静脉输液通道静滴胰岛素液体,此通道维持到术后24小时,术后应继续监测血糖、尿糖,而相应静滴极化液(葡萄糖、胰岛素、氯化钾)等。如术后72小时血糖稳定在9.0～11.1mmol/L,尿糖(+ +)则开始进食,并恢复糖尿病病人原来的降糖用药方法。对糖尿病病人的感染性手术,静脉胰岛素最好延至手术切口拆线,感染得到安全控制时。

由于糖尿病病人抗细菌感染的防御能力较差,特别容易发生葡萄球菌和混合性革兰阴细菌感染。同时,糖尿病病人多并发血签病变,导致周围组织血液减少,组织氧浓度降低,有利于厌氧菌生长、繁殖。术前,术中都应用中量强效的广谱抗生素和替硝唑等。如术后腹腔继发感染或手术伤口感染,对感染的手术清除和有效引流至关重要,并结合脓液或渗液的培养结果及药敏试验适用有效的抗菌素菌药物。糖尿病病人的败血症控制后抗生素才能发挥应有的作用,单纯依赖抗生素,而忽视对血糖的控制,常难以使控制感染得到满意的疗效。

参考文献

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[3]徐小平,杨继东,腹腔部外科老年糖尿病病人的围手术期处理.中国普通外科杂志:1997:6(2):589.

作者单位:正阳县人民医院463600