急性颈中央脊髓损伤的手术治疗

[摘要]目的探讨急性颈中央脊髓损伤的效果观察。方法1999～2007年收治19例急性颈中央脊髓损伤，男13例，女6例，年龄46～68岁，平均56岁，所有病例针对不同情况选择三种不同的手术方式，其中前路手术5例，后路手术11例，前后路手术3例，随访时间1～3年，平均18个月。结果全部病例均无严重的术中术后并发症，平均ASIA运动评分由(43.4±15.5)增至(83.5±9.5)。结论对急性颈中央脊髓损伤的患者，术前全面分析，有针对性地选择手术方式，临床效果良好。

[关键词]急性颈中央脊髓损伤；手术

[中图分类号]R651.2　[文献标识码]A　[文章编号]1673-9701(2009)15-43-02

近年来颈脊髓损伤的发病呈逐年增加的趋势，急性中央脊髓损伤是一种常见的损伤类型，临床表现是上肢运动功能受累而下肢受累较轻或不受累，直肠膀胱功能障碍以及损伤平面以下感觉不同程度损害。1999年6月～2007年5月本组共收治了急性颈中央脊髓损伤患者19例，所有患者均手术治疗疗效满意。

1　材料与方法

1.1　一般资料

自1999年6月～2007年5月我科收治急性颈中央脊髓损伤患者19例，男性13例，女性6例，年龄46～68岁，平均56岁，伤后就诊时间2h～1周，损伤原因：交通伤9例，坠落伤5例，跌倒伤3例，运动伤1例，打击伤1例。过伸性损伤14例，屈曲性损伤4例，压缩性损伤1例。

1.2　影像学检查

所有病例均行X线、CT和MRI检查，其中发育性颈椎狭窄4例，后纵韧带骨化2例，退变性椎管狭窄12例，颈椎失稳3例；MRI提示所有患者均有不同程度的脊髓信号改变，其中c。节段2例，C45节段4例，C45节段10例，C45节段1例，多节段脊髓信号改变2例。

1.3　手术方法

所有病例均于伤后10d内手术治疗，针对不同类型的影像学特点，分别给予相应的手术处理：(1)本组5例前路手术，影像-学提示存在颈椎间盘突出和(或)颈椎后缘骨赘形成，脊髓压迫来自前方；(2)本组11例后路手术，影像学提示发育性或退变性颈椎管患者，无合并颈椎间盘突出或颈椎体后缘骨赘增生时采用；(3)本组3例前后联合入路手术：对于患者存在发育性或退变性颈椎管狭窄，同时合并颈椎间盘突出或颈椎增生后缘骨赘形成时，产生环形压迫，采用该术式。

2　结果

所有病例无神经损伤加重，血管损伤，脑脊液漏及死亡等术中、术后并发症。随访时间1～3年，平均18个月，运动功能评估按照美国脊柱损伤协会(ASIA)标准，分别对患者入院、出院与随访进行评分，19例患者ASIA评分入院时为(43.4±15.5)分，治疗后增至(83.5±9.5)分。

3　讨论

3.1　急性中央脊髓损伤的临床特点及病理基础

急性中央脊髓损伤主要临床特点是上肢运动功能受累明显而下肢受累较轻或不受累，直肠膀胱功能障碍以及损伤平面以下感觉不同程度损害。急性中央脊髓损伤多发于老年患者，由于老年患者反应迟钝，机体应急能力减退，颈椎在正常生理范围内的伸屈运动，在一定限度内硬膜囊及脊髓有相应的缓冲空间，在伸屈运动时，硬膜囊和脊髓也随之运动，不受损害，各种致椎管狭窄因素存在时，缓冲空间减小，脊髓易于受损，相应地，在颈椎受到暴力作用时，椎管内颈髓是否受损及损伤的程度也与缓冲空间的大小有关，当缓冲的空间足够大时，压力得以缓解，脊髓不受损害，而在椎管狭窄时，缓冲的空间减小，损伤瞬间，压力得不到缓冲，脊髓受损害，有效储备空间越小，损害程序越严重。且脊髓中的神经纤维和神经胶质对张应力抵抗很小，脊髓本身组织弹性可使长度拉长10％，但进一步拉长就会出现非弹性阻力，脊髓的变形较小，即前后径减小2.6～3.0mm时，损伤并不严重，当脊髓矢状径由15mm减小到7.5mm时，就会出现急性中央脊髓损伤。由于老年患者颈椎普遍存在不同程度的退行性变，椎管狭窄，椎管内储备间隙减小，不论颈椎是屈曲损伤还是过伸损伤，脊髓往往受到椎管前后侧损伤组织的挤压，可导致中央管周围的出血和水肿，脊髓中央灰质总是先受累，因为灰质是神经细胞，短轴突和突触组成，组织较脆弱，而白质则由长纤维组织，排列紧密，比较坚韧，对外力有较大抵抗力，其次灰度代谢率高，血流要求比白质高5～6倍，故灰质易受损出现症状，另外脊髓的解剖结构与症状有密切的关系，皮质脊髓束分层排列，内侧管理上肢，外层管理下肢，脊髓丘脑侧束传导痛温觉并经白质联合至对侧上行，出血和水肿受累的程度与范围，可引起相应的临床症状，当颈椎受到损伤时，脊髓前方受到颈椎间盘退变突出或椎体后缘骨赘增生时，脊髓受前方突出物与椎管后壁或皱褶的黄韧带产生前后挤压力，位于居中线的上肢的感觉和运动传导束受压得不到有效的缓冲而受损，而位居于外周的支配下肢的传导柬向两侧缓冲而避免或受损较轻。

3.2　急性中央脊髓损伤的手术治疗

急性颈中央脊髓损伤手术的目的：(1)椎管减压，减轻继发性脊髓损伤；(2)稳定颈椎，恢复颈椎的力线和稳定性“；(3)便于早期功能锻炼，减少并发症。

具体的手术方式：宜根据患者的病理基础决定，可以选择前路、后路手术或前后路手术治疗。

3.2.1　前路手术由于前路手术可以最大限度的保留颈椎运动功能和颈椎稳定性，减少远期颈椎畸形及C5神经根损伤，如患者主要由于颈椎间盘突出和(或)颈椎后缘骨赘来自脊髓前方压迫为主，宜采用前路手术，重点是摘除颈椎间盘和切除椎体后缘的骨赘。

3.2.2　后路后术后路手术能最大限度地解除脊髓背侧压迫，当椎板减压时，脊髓后移可间接解除脊髓腹侧压迫，有利于静脉回流，解除静脉淤血所致的血循环障碍及恢复脊髓前动脉供血，如患者主要由于发育性颈椎狭窄或退变性颈椎狭窄患者，无合并颈椎间盘突出或椎体后缘骨赘增生时，采用该术式，行C3-7开门椎管成形术减压，对颈椎不稳或潜在不稳患者使用侧块钢板固定。

3.2.3　前后联合手术对于急性中央脊髓损伤合并不完全下肢瘫患者，因患者存在环形压迫的病理基础，单纯前路或后路手术均难以达到脊髓减压的目的，在充分的术前准备后，可以失行前路手术使椎管获得初步减压，同期或Ⅱ期方进行后路手术治疗。