超声诊断在伴肾结石性肾病中的应用

【摘要】 目的 通过对无症状性肾结石的研究， 探讨伴肾结石性肾病的诊断方法， 以减少误诊率。方法 分析1808例体检人群（①组）中无症状性肾结石的超声影像学特点；然后随机调查300例以无痛性血尿就诊患者（②组）的诊治情况， 其中13例伴有肾结石。搜集伴有肾结石血尿患者的单侧输尿管尿液进行检验， 确定血尿来源。结果 ①组中超声发现肾结石53例（2.93%）， 超声显示肾结石周围无积液， 无肾盂分离， 属于无症状性肾结石；②组中发现肾结石13例（4.33%）， 两组无症状性肾结石几率相比差异无统计学意义（P>0.05）。其中10例经肾活检证实为肾病， 误诊误治率高达76.92%（10/13）。结论 对于因无痛性血尿就诊的患者， 超声发现无症状性肾结石声像时， 不应盲目进行肾结石治疗， 应考虑伴肾结石性肾病的可能。

【关键词】 血尿；伴肾结石性肾病；超声诊断

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.25.036

血尿是一种常见的临床表现， 肾结石和肾病是最常见的原因。在以往的肾病研究中， 对于不伴有蛋白尿或微量蛋白尿的无痛性血尿患者， 如果影像学证实肾结石存在， 就列为非肾小球性血尿进行研究， 而没有进行肾活检。那么这部分非肾小球性血尿中， 是否有肾病性血尿。临床中， 因无痛性血尿就诊的肾病患者， 被查出有肾结石， 易被作为肾结石而误诊误治， 本文就伴肾结石性肾病中的结石特点， 总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 研究对象中排除肿瘤、红斑狼疮、紫癜性肾炎和既往有慢性肾病病史的患者， 共1808例， 男女比例1：1.03， 年龄15～72岁， 平均年龄41.3岁。研究分为两组：①组：随机性检验2011年成人健康体检表， 排除既往史阳性者共1808例， 其中肾结石患者53例；②组：随机调查2011年因无痛性血尿就诊的患者300例， 选择尿蛋白（-）或（±）患者。其中伴有肾结石者13例。

1. 2 诊断方法 在不干预治疗情况下， 1周后复查超声及尿常规。对于仍存在血尿的患者， 进行膀胱镜下输尿管置管法收集单侧输尿管尿液（置管法为逆行肾盂造影的前半部分）。如果单侧（肾结石侧）有血尿， 为肾结石性血尿；如果双侧均有血尿， 而且血尿镜检无明显差别， 则为非肾结石性血尿， 并进行肾活检确诊。

1. 3 诊断标准 超声诊断肾结石的标准为强回声团直径≥4 mm， 有立体感， 后伴声影。位相显微镜的肾小球血尿的诊断标准：畸形红细胞比例≥80%为阳性；

1. 4 统计学方法 采用SPSS10.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料用率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

①组体检中发现无症状性肾结石53例， 伴有肾结石的几率为2.93%；超声示肾结石周围无积液、无肾盂分离。②组结果显示无痛性血尿患者中伴发肾结石者13例， 位相显微镜为混合性血尿， 伴有肾结石的几率为4.33%， 两组无症状结石的几率相比， 差异无统计学意义（P>0.05）；13例均经排石治疗， 1周后复查超声显示， 符合无症状性肾结石。2例患者血尿消失， 1例为肾结石性血尿， 10例为非肾结石性血尿， 其中肾活检证实IgA肾病6例， 薄基底膜肾病3例， 非IgA的系膜增殖性肾小球肾炎1例。排石治疗的误治率为76.9%～92.3%。

3 讨论

慢性肾脏病是目前困扰医学界的疑难杂症之一， 早期防治是遏制终末期肾脏病患病率持续上升的重要手段。2003年美国第三次全国健康与营养调查（NHANES Ⅲ）显示， 20岁以上成年人慢性肾病患病率为11.0%[1]。2008年郑州市20岁以上成年人群慢性肾病患病率为13.57%[2]。慢性肾病的临床表现多样， 病情变化轻重不一， 从无症状血尿到肾病综合征、高血压、急进性肾炎乃至肾功能不全[3]。慢性肾病多数呈慢性进行性发展， 最终10%～40%发展为肾衰竭。血尿是肾结石和肾病共有的临床表现， 二者在临床症状和检查结果上存在一定的重叠区， 但治疗方法不同， 甚至相反。

本研究结果显示， 肾结石中表现为无症状性肾结石的比例较高， 成人健康体检中肾结石的发病率为2.93%。这些结石处于相对静止状态， 即结石周围未见积液， 复查超声显示结石大小、位置无变化；同时患者无血尿、疼痛等临床表现。研究结果显示无痛性血尿患者中肾结石的比例为4.33%， 这个比例虽然高于健康人， 但差异无统计学意义（P>0.05）。这说明无痛性血尿与肾结石可能无关。单侧输尿管的尿液检查证实10例为非肾结石性血尿， 肾活检进一步证明为肾病引起的血尿。 Sellin等[4]研究显示肾结石治疗可以导致不可恢复的肾功能衰竭， 提示对于伴有肾结石的血尿患者应首先确定血尿来源， 再进行准确、合适的治疗。这里说的误诊误治不是说患者没有肾结石及绝对不可以进行肾结石治疗， 而是应该采取合理的治疗方案， 在肾病的血尿发作期， 先以肾病为主， 等肾病缓解后， 再进行排石治疗。

伴肾结石性肾病误诊原因：①肾结石属于外科疾病， 随着医学发展， 分科越来越细， 外科医师对内科疾病的警惕性不高， 这类患者的病情往往被肾结石的临床表现所掩盖。②患者临床症状简单， 不伴有蛋白尿或者伴有轻微蛋白尿， 属于门诊患者， 缺少主治医师持续诊治的过程。③肾绞痛结石发病急、血尿明显的理论已经先入为主， “肾结石引起血尿”已经得到医患双方默认。④位相显微镜可以鉴别血尿来源， 但是畸形红细胞比例20%～80%为混合性血尿区， 难以鉴别。只有在肾病加重时， 才能给出明确诊断。⑤医师工作繁忙， 把精力集中于疑难杂症的研究， 对肾结石不进行深究也是造成误诊的一个原因。

为减少伴肾结石性肾病的误诊， 若超声检查发现肾结石周围无积液， 无肾盂分离， 应在超声诊断中提示“单纯血尿性肾病不除外， 建议1周后复查”， 提醒临床医师注意。对于复查中发现肾结石大小、位置无变化者， 即为无症状性肾结石者， 不应急于进行肾结石治疗， 应考虑伴肾结石性肾病可能， 避免误诊误治。

综上所述， 超声在伴有肾结石肾病的诊断中， 具有方便、准确、无损害、易普及等优点， 尤其适用于不能开展位相显微镜、肾活检的医疗机构。

参考文献

[1] Coresh J ， Astor BC， Greene T， et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in theUS population： Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J kidney Dis， 2003， 41（1）：1-12.

[2] 刘东伟， 刘章锁， 胡晓舟， 等.郑州市城区成年人慢性肾脏病流行病学调查.中华肾脏病杂志， 2008， 24（9）：603-608.

[3] Peters HP， Hilbrands LB， Wetzels JF. Glomerular haematuria： not so benign？ Neth J Med， 2008， 66（6）：231-233.

[4] Sellin L， Quack I， Weiner SM， et al. Nephrolithiasis and hematuria--sometimes a stony road to diagnosis. Clin Nephrol， 2005， 64（2）： 151-154.

[收稿日期：2015-03-27]