消化道大出血心理辅导护理体会

【摘要】目的：总结消化道大出血心理辅导护理经验。方法：对90例确诊的乙型肝炎肝硬化合并上消化道大出血患者随机分为观察组和对照组各45例，对照组给予常规止血治疗及常规护理，观察组在此基础上增加心理辅导护理。结果：治疗组与对照组治疗后，采用心理辅导的止血成功率显著高于普通护理(P

结论：心理辅导和严密观察病情，使患者配合抢救治疗，使患者配合做好临床护理，止血成功率显著高于普通护理，是提高抢救患者生命成功率的重要环节。因此心理护理显得十分重要。

【关键词】上消化道大出血；心理辅导；护理；体会

【中图分类号】R465 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0042-02

消化道大出血是乙型肝炎肝硬化严重而又常见的并发症之． 其发生出血主要原因是食管、胃底曲张静脉破裂或门静脉高压导致胃黏膜弥漫性出血、糜烂、溃疡所致呕血及便血，其病死率高。既存在躯体症状，又受心理、社会因素的影响，如何从病人的躯体、心理、社会因素进行护理，花都区人民医院消化科对2008年1月至2010年12月以来临床收治的接受心理辅导的病例与未进行心理辅导者作观察比较，现将结果报告如下：

1 资料

1．1一般资料笔者所在医院2008年1月至2010年12月收住院的确诊为乙型肝炎肝硬化引起的消化道大出血，共90例，其中男50例，女40例，年龄42～76岁，平均(55±3)岁。随机分为观察组和对照组各45例，既往均无精神病史及家族疾病史，两组患者在年龄、性别、病因等方面差异无显著性(P>0．05)，具有可比性。

2方法

2．1治疗方法对照组给予常规止血治疗及常规护理，观察组在此基础上增加心理辅导措施。心理辅导组患者，把好五个环节进行教育，即人院指导、检查前后指导、治疗前后指导、保健指导和出院指导，住院期间详细向其讲解消化道出血的病因、发病机理、治疗原则、治疗中注意事项及自我保健等知识，使病人对所患疾病逐步有所了解。出院时向其明确交代注意事项，同时记录病人姓名、住址和联系电话，以便及时联系，进行随访和指导。对照组患者只进行了常规护理，未作有关疾病的详细介绍和治疗指导。

2．2治疗方法：所有患者给予卧床休息，保持呼吸通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，积极补充血容量、止血、抑酸，必要时输血，纤维内镜直视下止血，合理饮食等治疗。

2．3 疗效判定标准观察患者情况，以呕血、便血停止，心率与血压恢复正常且稳定，粪便由黑色变为黄色，粪便隐血试验转为阴性，或经胃镜证实无出血为止血标准。显效：24h内止血；有效：72h内止血；无效：>72h仍未止血。以显效和有效计算总有效率。

2．4统计方法：数据资料用SPSS10.0统计软件包，对计数资料用x2检验。

3 结果

两组疗效经统计学处理x2= 8.45,差异有显著性（P＜0.05）。治疗组与对照组比较采用心理辅导的止血成功率显著高于普通护理，差异有统计学意义(P

4 病情观察与护理

4．1病情观察：观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、神志的变化及患者的末梢循环情况，尿量、呕血及便血的色、质、次数、量，血红蛋白量及血细胞比容等，并作好详细记录。特别注意观察血压变化、呕血、便血的量。患者出血前常自觉胃内烧灼感，继而出现心悸、头晕、乏力等症状，症状与出血量有关：①出血量500mL时，患者出现头晕、心慌、乏力、出冷汗等症状；③ 出血量>1000mL时，可出现晕厥或眭低血压，脉搏(100～120)次／分；④ 出血量>1500mL时，患者常伴随休克，意识模糊，四肢发冷，尿少甚至无尿 。[1]发现异常及时请示医生并配合抢救。观察尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察24h出入量。上消化道大出血病情经常反复，出血控制后仍应观察有否再出血，如患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示再出血。

4．2建立及维持静脉通道通畅，保持肾功能：迅速建立静脉通道，轻度出血者可用一组静脉通道，重者可用两组至多组静脉通道。建立静脉通道可积极补充血容量以恢复和维持血容量及有效循环血量，可经过此通路静脉滴注药物。补液遵循先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾的原则。观察补液的速度，抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。大量出血后机体处于低血压状态，可出现少尿或无尿，故应严格观察记录尿量、尿液的颜色及输入量，血压的波动情况。避免病人下床大小便或站立，以免发生晕厥而致摔伤。

4．3采取适当的止血方法：一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术。①静脉止血药可选用治疗原发病，提高胃液pH值是止血的关键。鼻饲质子泵抑制剂洛赛克80 mg，2次／d。冰盐水100 ml洗胃，冰盐水10 ml溶解云南白药1 g或凝血酶原200 U立即注入胃内，凝血酶需临床用时新鲜配制。保留30 分钟，再抽出胃内容物，上述药物用药3～5日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml中口服或作鼻胃管滴注。立止血、止血敏等。有采用生长抑素，可减少内脏血流量30％～40％，对上消化道出血的止血效果较好。一般用奥曲肽，② 食管、胃底静脉曲张破裂出血时垂体后叶素是首选药物，但作用时间短，垂体后叶素20u溶于5％葡萄糖500ml中，缓慢静滴，但如浓度过大、滴速过快，可使全身小动脉和平滑肌收缩，副作用较多，可出现面色苍白、恶心、呕吐、排便及肠绞痛等症状，并可引起高血压、心率失常、心绞痛甚至心肌梗死，因此患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。③呃逆患者易反复发生上消化道出血，可采用针灸疗法和按压眶上切迹等方法治疗。出现不良反应时，应及时报告医师处理。

4.4 用三腔或四腔两囊管压迫止血。适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。目前纤维内镜直视下止血效果更好。目前常用的有：① 局部喷洒5％碱式硫酸铁溶液。② 组织粘合剂如国产TH胶，有遇水、血液、组织液立即固化的特性。或用凝血酶30000u溶于生理盐水30ml中喷洒。③ 经内镜注射硬化剂至曲张的静脉，对食管静脉曲张效果好。硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血。④ 经内镜作高频电凝止血或激光止血，成功率可达90％以上，适用于不宜手术的高危患者。特别是血管硬化不宜止血的老年患者。4.经皮肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）。PTO用于胃底静脉曲张破裂出血经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者。5.手术治疗：经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。尤其是老年人不易止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或疑有恶变者宜及时手术。

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4．5备血：急性期血红蛋白低于70g／L时应及时输血，以恢复和维持血容量及有效循环血量。对食管、胃底静脉曲张破裂出血者应及早输新鲜血，由于库血中含氨量较多，可诱发肝性脑病，在输血过程中，切记“三查八对”，并根据病情调整滴速，避免因输血过多，过快而引起急性肺水肿，如有异常及时通知医生。

4．6吸氧：病情重者给予氧气吸入，尤其是食管静脉曲张破裂出血者，缺氧易诱发肝性脑病。

4．7：大出血时患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血，呕血时头偏向一侧，避免误吸。轻者可在室内活动。若出现休克时，应取中凹位。

4．8加强基础护理：① 口腔护理：由于出血患者抵抗力低差，每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感。尤其是便血易}弓染床褥。因此，必须避免局部组织长期受压，经常更换卧位，按摩受压部位局部组织，保持皮肤清洁；每次排便后，用温水擦肛周，并涂抹少量滑石粉或用棉垫、气垫等垫起；保持床褥平整干净，避免拖拉患者；使用便器时，动作轻柔，注意有无破损，以免损伤皮肤。

4．9心理护理：患者对于预后担心，家庭、社会支持系统不到位，同病室危重患者的刺激，医疗知识缺乏，导致产生恐惧、烦躁等不良心理，处于高紧张状态，削减了医顺性，且易发生应激适应不良，影响疾病的治疗。甚至加重病情[2]。有报道显示，情绪不稳也是出血的诱因之一[3]。安静休息有利于止血， ①大出血患者，情绪处于极度紧张、恐惧状态，而精神紧张可引起交感神经兴奋，导致心跳加快、血管收缩、血压升高致出血加重。因此，护士首先应加强心理护理，稳定患者的情绪，要抓紧抢救之隙及时安慰、疏导患者，主动介绍抢救成功的病例及用药情况，消除其紧张、恐惧心理。对于患者极为关心的各项检查指标及血压等情况，应示病情给予策略的回答，以免影响患者的情绪。②在抢救过程中，医护人员要始终保要以沉着、冷静、果断、自信的态度处理一切，切忌因忙乱而加重紧张气氛。因为医护人员神情、语态和操作的每一细微变化都会直接影响患者的情绪。经常巡视，大出血时陪伴患者，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除污物，以减少对患者的不良刺激。对于患者的家属，避免在患者面前表现恐慌、流泪等，以免通过家属的反应造成对患者的不良影响和刺激。躁动不安时。可适当给镇静剂。

4．10饮食护理：指导患者合理饮食，对休克、急性大出血伴恶心、呕吐、食管静脉 张破裂出血者应禁食；对少量出血无呕吐、无活动出血症状者，胃内容物潜血，大便潜血者，可以适当喂食米汤，少量多餐，每次喂食量为50ml，每日四次，以免由于胃肠过度空虚，肠蠕动加剧，加重出血。病人呕血、便血得到控制后可开始鼻饲，鼻饲的另一目的是保证病人有足够的营养，增加抵抗力，食物温度以凉为宜。需喂食者，食物不宜过冷或过热，喂食时不宜过急、过快，以免引起呕吐、发呛等不良现象，避免粗糙、坚硬、刺激性食物且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。

5 讨论

有效及时的抢救治疗及正确的护理措施是抢救成功的关键。故在护理过程中应对患者及家属加强健康教育和卫生宣传，定期复查，积极治疗。帮助患者养成良好的饮食习惯，减少发病的危险因素。临床上经过及时有效心理干预，能使患者更多的应用积极的行为应对方式，减轻负性情绪反应，主动的配合治疗以及改善生活规律，提高生活质量 。[4] 心理辅导和严密观察病情，使患者配合抢救治疗，使患者配合做好临床护理，采用心理辅导的止血成功率显著高于普通护理(P

参考文献

[1] 张文武．急诊内科学[M]．北京：人民卫生出版社，2003：113-116

[2] 包志英，康沛许，卫红．肝硬化病人发生应激适应不良的护理[J]．中华护理杂志，2004。39：232

[3] 张延萍．肝硬化食管静脉曲张出血患者的分期护理[J]_护理学杂志，2006，2：(1)：29-30

[4] 韦海肖．心理干预对自血病患者负性心理的临床研究[J]．护理实践与研究，2008．5(1)：68

作者单位：510800 广州市南方医科大学附属花都区人民医院

注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文

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