重症颅脑损伤患者病情观察与护理体会

【摘 要】目的：探讨重症颅脑损伤患者的病情观察与护理方法。方法：对收治的96例重症颅脑损伤病例，通过对病情的密切观察，对护理方法进行分析总结。结果：经过对颅脑损伤患者的密切观察，以及并发症的预防与护理，临床上均取得满意效果。结论：临床护理工作必须了解颅脑外伤的基础知识和救治原则，严密观察病情变化，及时准确执行医嘱。技术操作熟练，具有高度的责任心和较强的观察力，为抢救工作创造良好条件，提高治愈率，防止并发症。还应努力帮助患者在生理、心理、精神等方面最大程度地恢复健康，使患者身心回归社会。

【关键词】颅脑损伤；病情观察；手术；护理

【中途分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0154-02

1 临床资料

我院于2008年7月―2013年4月收治了重症颅脑损伤患者96例，其中男性58例，女性38例，年龄7～73岁，平均40岁。其中严重脑挫伤并脑内血肿35例，广泛性脑挫伤并硬膜下血肿31例，开放性颅脑损伤并硬膜外、硬膜下血肿30例；急诊手术58例，死亡11例，自动出院2例。

2 病情观察

2.1 意识障碍的观察 意识障碍是颅脑损伤的主要症状之一，表现为嗜睡、朦胧、昏迷，我们一般利用语言和物理刺激来判断，即定时唤醒病人作简单对话，如无反应进一步用疼痛刺激，压迫眶上神经与手捏胸大肌的外侧缘等方法观察病人反应，同时可观察肢体活动及各种吞咽反射，咳嗽反射以及有无大小便失禁等，来判断意识障碍的程度。如昏迷患者清醒以后再次出现昏迷，且昏迷呈进行性加深或当时无昏迷而以后转昏迷，多由于急性颅内压增高或伴发脑疝所致，如颅脑损伤后立即出现昏迷，多表示原发性脑损伤严重[1]。

2.2 瞳孔观察 瞳孔是颅脑损伤最重要的观察内容。如双侧瞳孔等大，光反应正常说明病情稳定。如双侧瞳孔缩小随之呈进行性扩大，光反应迟钝或消失，同时有脑受压征象，反映瞳孔扩大的一侧幕上有颅内血肿或严重脑水肿。伤后一侧瞳孔一直扩大对光反应消失，多属动眼神经损伤。如一侧瞳孔缩小，光反应迟钝常是颞叶疝的早期症状。双侧瞳孔呈针孔样多为桥脑损伤或蛛网膜下腔出血，双侧瞳孔散大，光反应消失，反映病情危等，短时内常发生死亡。

2.3 生命体征观察 一般颅脑损伤患者病情观察72小时。重型颅脑损伤急性期15-30分钟测生命体征一次，有条件的可用血压心电监护仪监护，并详细记录观察结果。颅脑损伤以呼吸变化最为敏感，如出现呼吸每分钟16次以下深而慢、血压升高，脉搏缓慢而洪大（即二慢一高）常提示颅内血肿，如未能及时发现治疗，患者进入失代偿期为时已晚[2]。神经外科手术绝大多数采用全身麻醉术后，有时应用冬眠疗法，因此，要正确区分全麻未醒、冬眠状态及意识障碍，护士记录时应做动态分析，要定时观察吞咽动作、角膜反射、咳嗽反射及疼痛刺激反应，有无大小便失禁及其他神经系统改变等，以判断意识障碍的程度。术后24h要随时观察并详细记录。

2.4 观察肢体活动 注意观察患者肢体有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及瘫痪程度等，伤后立即偏瘫或原发瘫痪加重，并伴意识障碍加重多为继发性脑损伤。

2.5观察骨窗压力 颅脑损伤患者去骨瓣减压术后，由于脑膨胀而形成脑移位，变形可引起迟发性血肿。如有血肿发生，骨窗压力会明显增高。观察骨窗压力是护理中重要的一环。术后每15～30min观察一次，轻触骨窗部位，感受骨窗张力。如张力不变或降低，则病情好转，而张力逐渐升高，则有迟发血肿发生的可能[3]。

3 护理

3.1 脑外伤伴休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。重症脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15～30°，以利静脉回流，减轻脑水肿。

3.2 呼吸道的护理 因脑损伤而出现昏迷的病人，由于舌肌松驰、舌根后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。因此在护理上应尤为注意，除应及时吸除痰液外，还应在病情稳定允许的情况下，协助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生。气管切开的护理必须严格执行无菌操作，护理人员操作前后均应洗手、戴手套，防止经医务人员的手给患者造成交叉感染。

3.3 脑脊液漏的护理 告知患者及家属禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔冲洗及滴入药物，不擤鼻涕、不剧烈咳嗽，而应在鼻腔及外耳道放一干净棉球吸附流出的脑脊液，并常更换，配合应用抗生素，预防感染。

3.4 头部引流管的护理 脑外伤开颅术后均放置1～2根引流管，引流渗血、渗液，防止继发血肿形成，降低颅内压。要妥善固定颅腔引流管及引流袋，防止滑脱或被患者躁动时抓落。脑室引流管要高于侧脑室前脚10～15cm。引流管要保持通畅，在无菌操作下每日更换引流袋。观察并记录引流液的量、色、性状。搬动患者时，夹闭引流管，预防逆流感染。拔管后要观察伤口处是否有脑脊液漏出、敷料是否潮湿，潮湿的敷料应及时更换，防止颅内感染。

3.5脱水治疗的护理 脑水肿患者常需脱水治疗，抢救脑疝及呼吸衰竭等危重患者。常用的药物有：20%甘露醇或甘油果糖。用法是成人每次125～250mL，静脉推注或快速滴注，一般15～30min滴完，每6～8h可重复使用，用药后观察尿量。严重心、肾功能不良或血压过低者，禁用脱水疗法。

3.6 积极预防并发症

3.6.1注意口腔和眼睛的清洁 对昏迷禁食患者每日用生理盐水清洗口腔2～3次，预防口腔溃疡。口唇干裂可涂石蜡油。对眼睑闭合不全、角膜外露者，应涂红霉素眼膏或凡士林纱布遮盖以保护角膜。

3.6.2 褥疮 颅脑损伤患者由于昏迷时间较长，无自主运动，加上高热出汗，大小便污染，长时间受压的部位容易发生褥疮，因此，床单应保持干净清洁，护理工作应做到“五勤”：勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤按摩，每1～2h翻身一次，同时按摩受压部位。

3.6.3预防泌尿系感染 昏迷患者术后留置导尿管，应保持尿管通畅，每日冲洗膀胱2次，尿袋每日更换1次，尿管每周更换1次。

3.6.4预防应激性溃疡 颅脑损伤患者应激性溃疡的发生率为30%～50%。主要是由于颅脑损伤时下丘脑副交感中枢及其延髓中枢神经之间的连接通路被破坏，副交感神经无抑制的兴奋，引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜广泛糜烂出血。因此，颅脑损伤患者入院后应留置胃管，每次注入流食前均先抽吸胃液，注意观察胃液的颜色、量及性质，了解有无咖啡色胃液及黑便。本组有不同程度的应激性溃疡25例，均予奥美拉唑静滴后治愈，同时予高蛋白、高纤维素.

3.7心理护理

颅脑外伤对患者来说是一种突如其来的身心创伤，其恢复又是一个慢性过程，几乎所有患者和家属都表现出恐惧和精神紧张，因此做好心理护理十分重要。当患者的神志、体力逐渐好转时，常伴有头疼、眩晕、记忆力减退等症状，应向患者解释，让患者知道有些症状属于功能性的，可以恢复，鼓励尽早自理。要做好患者的康复指导，树立战胜疾病的信心，配合医护人员进行有效治疗，以促进早日康复。

4 讨论

颅脑损伤病情急，变化快。对重型颅脑损伤患者的病情应密切观察病情变化。我们体会到，护士必须了解颅脑外伤的基础知识和救治原则，严密观察病情变化，及时准确执行医嘱，技术操作熟练，具有高度的责任心和较强的观察力，为抢救工作创造良好条件，提高治愈率，防止并发症。

参考文献：

[1] 周翠芝.重症颅脑损伤的急救与护理体会[J].河南实用神经疾病杂志，2011，6（6）：99.

[2] 满第兰，李艳华.实施系统化整体护理应注意的几个问题[J].护理研究，2012，15（1）：1-2

[3] 张雪莹.外伤性迟发性血肿早期临床征象的观察与护理[J] 护士进修杂志，2013（5）：449.

作者简介：

郝凤玲（1967.9----） 女，主管护师。