冠心病心绞痛的诊治进展

摘要：随着冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）诊断技术不断改进，以及人们对冠心病的病理生理及临床意义有了更深入的了解，特别是对血管壁病变有了新的认识、对研究和现代治疗与预防都有深远的意义。

关键词：冠状动脉;粥样硬化;心脏;心绞痛; 诊治

1.冠心病的流行程度和特征

据2003年世界卫生组织的普查报告显示，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），已居全球十大疾病的第三位; 35-74岁的发病率：男性为244/10万，女性为112/10万，而且有逐年上升的趋势;死亡率：城市居民为46.3/10万，农村居民为22.2/10万;死亡率与年龄关系密切：65-69岁的死亡率是45-49岁的9倍，而且男性高于女性。冠心病由于患病人数多、发病年轻化、死亡率高，归入了流行性疾病的首位。

2.冠心病的危险因素

2.1血脂异常：主要是指三高一低：血清胆固醇（TC）升高>5.72mmoL/L;低密度脂蛋白胆固（LDL升高>3.64mmoL/L;甘油三酯（TG）升高>1.7mmoL/L;高密度脂蛋白胆固醇（HDL）降低

2.2高血压：高血压是冠心病的独立危险因素，高血压和冠心病二者互为因果。血压升高，对动脉内膜有冲击损害作用，有利于脂质沉着在动脉壁，发生动脉粥样硬化。

2.3吸烟：吸烟也是冠心病的独立危险因素，流行病学调查已证明：吸烟的人比不吸烟的人得冠心病要多两倍以上。香烟里的尼古丁和一氧化氮对动脉壁的损害，促发动脉粥样斑块的形成。

2.4糖尿病：糖尿病促发冠心病也是公认的危险因素，有糖尿病的病人，在男性冠心病中发病增加2倍，在女性增加3倍。糖尿病的高胰岛素血症对动脉内膜产生损害，引起脂质代谢紊乱，从而促发冠状动脉粥样硬化。

2.5 肥胖：肥胖可以增加冠心病的发病趋势。肥胖的人摄取的热量过多，在体重增加的同时，血中胆固醇升高，血压升高，心肌受损害，促发冠心病发生。

3.冠心病心绞痛的分型

3.1稳定性心绞痛：冠状动脉粥样硬化固定性狭窄或阻塞，心肌耗氧量增加超过病变冠脉的供血能力而发生心绞痛。

3.2 不稳定性心绞痛（UA）：（急性冠脉综合症之一），在冠状动脉粥样硬化的基础上，不稳定斑块破裂或出血，导致管腔进一步狭窄或完全阻塞，发生不稳定心绞痛，甚至急性心肌梗死。包括初发劳累性心绞痛，恶化劳累性心绞痛，休息心绞痛，心肌梗死后心绞痛。

4.冠心病心绞痛的诊断〔1〕。

冠心病心绞痛的诊断主要依据：（1）存在冠心病的易患因素;（2）具有相应类型心绞痛的症状和体征;（3）心电图ST-T改变;（4）放射性核素心肌灌注显像灌注低下;（5）选择性冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄;（6）排除急性心肌梗死。

5.冠心病心绞痛的治疗

5.1稳定性心绞痛的治疗：

5.1.1目的：一是改善症状，减少心绞痛发作，增加运动耐量，提高生活质量;二是改善预后，减少心肌梗死及心源性猝死的发生率，延长寿命。

5.1.2 药物治疗选择

5.1.2.1 硝酸酯类：这类药物通过扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠脉血供;扩张周围血管，减少静脉回流，减低心脏前后负荷和心脏的需氧，从而缓解心绞痛。

5.1.2.2 β受体阻滞剂：阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，通过减低心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛发作。

5.1.2.3 钙通道阻滞剂：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用，因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗;扩张冠状动脉，改善心肌供血;扩张周围血管，减轻心脏负荷，缓解心绞痛。

5.2 UA的治疗

5.2.1一般治疗：立即卧床休息，保持情绪稳定，环境安静，可以应用镇静剂和抗焦虑药物;疼痛发作期间应吸入纯氧;积极治疗可能引起心肌耗氧量增加的疾病。

5.2.2药物治疗

5.2.2.1 硝酸酯类：可口服，舌下含服，经皮肤或静脉给药，目前推荐在最初的24h的治疗中，静脉应用硝酸甘油有利于较恒定地控制缺血发作。

5.2.2.2 β受体阻滞剂：可用于所有无禁忌症的不稳定性心绞痛的患者。剂量应该调整到患者安静时心率在50-60次分。

5.2.2.3 钙通道阻滞剂：可有效缓解不稳定性心绞痛症状，但不能预防心肌梗死发展及降低死亡率。与硝酸酯类是治疗变异型心绞痛的一线有效药物。

5.2.2.4 抗血栓药物

不稳定性心绞痛的病理基础是在动脉粥样斑块基础上，有血栓形成，所以抗血栓治疗对防止心肌梗死，缓解心绞痛很重要，但不主张溶栓治疗，除非冠脉造影证实冠脉内有血栓。

5.2.2.4.1 肝素和低分子肝素：

肝素的抗凝作用，使血栓不容易形成或不再形成新的血栓，近年来广泛使用的低分子肝素可不用实验室检测评价其抗凝效果，又可减少引起血小板下降的并发症，其效果优于普通肝素。常用低分子肝素4100单位，皮下注射，12小时1次，3天后可以减半量，疗程一周。

5.2.2.4.2 抗血小板制剂

冠心病的发生发展与血液的凝固性，尤其是血小板的聚集性有密切的关系。常用的抗血小板药物有环氧化酶抑制剂（阿司匹林）;二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂（噻氯吡啶）;血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂。

5.2.2.5 他丁类调脂药

他丁类除了降低LDL、TC、TG水平和提高HDL水平外，还有稳点甚至缩小粥样斑块、抗血小板、调整内皮功能，改善冠状动脉内膜反应、抑制粥样硬化斑块的炎症、抗血栓和降低血粘度等效应，被认为是潜在的抗心肌缺血药〔2〕。

5.2.2.6血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

ISIS-4显示，ACEI对UA非ST段抬高型心肌梗死无益，故目前不推荐对UA患者使用ACEI，除非合并左室功能不全〔3〕。

5.2.3冠状动脉血管重建

5.2.3.1 经皮冠状动脉成型术（PTCI）+支架植入术

在多支或多发病变时，凡病变孤立、适宜扩张，又位于球囊导管可以到达的部位，同时被扩张的血管不影响到其他重要血管的侧枝循环时，可进行PTCI。

2007年中华心血管病分会建议UA伴下列高危之一，尽早PTCI：①强化治疗：静息/低活动量呈心绞痛;②cTn明显升高;③新ST段下移;④伴与缺血相关的心力衰竭;⑤血液动力学不稳定。

5.2.3.2 冠状动脉旁路移植术（CABG）

CABG自20世纪60年代开展以来，疗效是肯定的：能改善症状，提高运动耐量，改善心功能，延长寿命，让在内科治疗中属于中度到高度危险的许多患者，改善了生存质量，延长了寿命。

参考文献：

〔1〕王凤芝，鹿育萨主编，心血管内科学，第一版，北京：军事医学科学出版社，2003.11.370

〔2〕张泽灵主编，心脏内科疾病诊断治疗指南，第一版，北京：中国协和医科大学出版社，2004，247.

〔3〕张文博主编，心血管药物应用的新进展，第一版，北京：人民卫生出版社，2002，374.