漫话冠心病心绞痛(二)

冠心病心绞痛的发生机制

前面，我们已经说到，心绞痛除极少数另有原因外，80％以上心绞痛是由冠心病所引起的。那么，导致冠心病心绞痛发病的直接因素是什么呢?概括地说，就是心肌在供血不足、缺血缺氧的情况下，使心肌内的无氧代谢产物蓄积较多(如乳酸、丙硐酸、磷酸和多肽类等)，刺激了心脏的传入神经纤维末梢，再通过第1～5胸椎交感神经节和相应的脊髓段而传到大脑中枢，发生疼痛的感觉，并反应到上述神经所支配的部位，如胸骨后及双侧手臂(尤其左臂)前内侧部和手指等，从而出现了胸骨后胸部的绞痛和手臂、手指等部位的放散痛等症状。

冠心病心绞痛的治疗与预防

冠心病心绞痛的治疗原则：一是增加心脏冠脉血流灌注，改善心肌的缺血缺氧状况；二是减少和节约心肌的耗氧量。具体措施有：

1.积极防治动脉粥样硬化，抑制或延缓冠心病的进展，针对冠心病的危险因子施以对策。高血压、高血脂、高m糖，都是导致冠心病的元凶和健康的无形杀手。所以，有“三高”的人群应积极控制和治疗“三高”病症。

2.饮食宜清淡，以素食为主，但又要适当保证营养；食不宜过饱，食物应以低胆固醇、低脂肪、低盐、低糖为宜。少吃肥肉、动物内脏、猪油、鱼子、蛋黄及无鳞的鱼类等。要除去不良的嗜好，戒烟、限酒，避免暴饮暴食。

3.生活有规律，注意劳逸结合。保持心态平和，胸怀豁达，不焦不躁。坚持适当的运动，平日可散步或做点力所能及的锻炼。活动量和锻炼强度，以不诱发心绞痛为原则：或活动后的脉搏以170减去自己的年龄数值为宜(如你70岁，则活动后的脉搏为170－70＝100；脉搏超过100次就应适可而止)。

4.要控制体重，避免肥胖。肥胖者易有血脂异常，且多有胰岛素抵抗，对血糖代谢和血压稳定也不利。因此，要求体重指数达到正常值，即20～24。体重指数计算公式是：以体重(公斤)除以身高数的平方(M2)。该指数≥24即为超重，≥27即为肥胖。也可用标准体重的计算公式来衡量，即：成年人标准体重(公斤kg)＝身高(厘米cm)－100(±5)(男性)，或－105(±5)(女性)；若体重超过标准体重的20％则为肥胖。有些人，外观看似不很胖，但肚皮大(俗称苹果肚或啤酒肚)则属于中心性肥胖。此种肥胖者则要求使腰围≤90公分(男)，女性≤85公分。

5.有心绞痛的冠心病人，平时要随身携带一点急救备用药，一旦心绞痛发作，要立即停止活动，安静休息，并及时使用急救药物，用硝酸甘油片(0.3～0.6mg)，置于舌下含服，约2-3分钟即可缓解心绞痛。也可应用速效救心丸5～10粒含于舌下(可咬碎)。

6.对慢性稳定性心绞痛患者或心绞痛发作较频繁者，应坚持定期内服防治药物。除发作时使用急救药外，还应日常坚持服药治疗。常用药物可分为两个方面。

一方面是缓解心绞痛症状的药物。这方面的药物有：①硝酸脂类。这类药可扩张冠脉和动、静脉，增加心肌供血、减轻心脏负荷和耗氧，缓解心绞痛。常用药有：硝酸甘油(仅用于急性发作时)、硝酸异山梨脂(消心痛)、单硝酸异山梨脂(欣康、丽珠欣乐)。②β－受体阻滞剂。这类药的作用是抑制心脏肾上腺能受体而减慢心率，同时降低心脏收缩力，减少心肌耗氧，缓解心绞痛(但对支气管喘息、心脏房室传导阻滞、病窦综合征患者禁用)。药有：美托洛尔(倍他乐克)、比索洛尔，以及阿替乐尔和卡维地洛(兼有α－受体阻滞作用)等。③钙离子拮抗剂。这类药可扩张冠脉和周围血管、减轻心脏负荷和心肌耗氧。药有：二氢毗啶类如硝苯地平(短效作用的消心痛、长效缓释作用的如拜新同、欣然)以及氨氯地平(诺活喜、安内贞)、非诺地平(波依定)；非二氢吡啶类如地尔硫革、维拉帕米尔(异搏定)。此两类药由于对心肌有较强的负性肌力作用，能减慢心脏的房室传导，故对心绞痛伴有快速性心率的心房颤动患者或不能耐受使用β－受体阻滞剂者选用为宜，但又禁忌与β－受体阻滞剂合用。④改善心肌代谢的药物，如曲美他嗪(万爽力)。本药可保持缺血(氧)心肌细胞的能量代谢，稳定细胞内环境，确保细胞膜离子泵的功能改善和正常运转。对心肌有保护作用，故有助于心绞痛治疗。

另一方面是改善预后的药物，即能降低患者死亡率和心肌梗死发生率的药。这方面的药物有：①抗血小板聚集、防止血栓形成的药物，如肠溶阿斯匹林(或拜阿斯匹林)、氯吡格雷。此二药对急性冠脉综合征和接受过冠脉介入治疗(PCI)的病人联合应用，优于单独应用。②β－受体阻滞剂(前已述及)；③调血脂药物，主要是他汀类。本类药物不仅可调降血脂，还可恢复血管内皮功能，具有抗炎作用，而且还能减慢或退缩动脉粥样硬化的斑块病灶，并稳定、加固斑块的纤维帽，避免其破裂而减少血栓栓塞的风险。此类药有辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等。④血管紧张素转换酶抑制剂，有卡托普利(短效制剂)、贝那普利、依那普利、福森普利等10余种。这类药属降血压药，作用主要是扩张动、静脉，降低心脏前后负荷，对合并有高血压、左心功能不全、心衰、糖尿病者均可应用。

总之，冠心病心绞痛的用药治疗和预防比较复杂，这里只能作一提纲式的简略介绍。

7.进行冠脉介入性治疗和冠脉旁路移植术。凡是发作频繁的心绞痛者或药物治疗不理想的患者，以及有高度可疑但尚不能肯定的心绞痛病人，均应进一步进行冠脉双源CT显影(CTA)或冠状动脉造影检查。由此而更好明确冠状动脉病灶情况和冠脉狭窄程度、部位，以考虑要否进行冠脉介入治疗(PCI)，安装支架或冠脉旁路移植术(即搭桥CA－BG手术)。(全文完)