超声内镜对直肠癌新辅助治疗后T、N分期诊断准确性研究

摘要：目的 探讨超声内镜（EUS）对直肠癌新辅助治疗后T、N分期诊断准确性。方法 选取2010年1月～2015年6月我院经电子肠镜及病理明确诊断为直肠癌并行术前新辅助治疗，并行超声内镜检查记录T、N分期，与手术后的病理结果进行对比研究。结果 超声内镜诊断36例直肠癌新辅助治疗后T分期准确性为38.9%，诊断局部淋巴结N的准确性为55.6%，灵敏度50%（7/14）特异度59.1%（13/22）。结论 超声内镜对直肠癌新辅助治疗后T、N分期效果差。

关键词：超声内镜 EUS；直肠癌；新辅助治疗；再分期

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，发病有年轻化的趋势。直肠恶性肿瘤在大肠肿瘤中所占比列约31%[1]，个体差异较大，外科手术切除是其主要治疗手段，但是较多直肠癌患者因就诊晚，诊断晚，确诊后病灶无法一期手术切除，或虽能切除但无法保留功能、或单纯手术后会出现局部复发概率大，因此，手术联合放、化疗的多学科治疗逐渐成为标准治疗模式[2]，而新辅助治疗已成为T3、T4[3-4]期直肠癌的标准治疗方式。

新辅助治疗[5]（neoadjuvant therapy）是指在恶性肿瘤局部手术切除前给予的局部放疗和局部或全身化疗，包括在手术前进行的新辅助化疗、新辅助放疗和新辅助化放疗等治疗措施。腔内超声内镜[6]诊断技术是将超声探头引入人体自然腔道，从内部直接接触并显示病变图像，由于探头接近病变，缩短声波传到距离，而降低声波衰减，故可采用高频声波技术，明显提高图像分辨率，发现细小病灶。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年1月～2015年6月我院经电子肠镜及病理诊断为直肠癌并行术前新辅助治疗及手术切除治疗的病例共36例，男23例，女13例，年龄41～77岁，平均60.26岁。

1.2方法 对所有检查者均先充分准备肠道后行全大肠电子内镜检查，发现直肠病变后，行内镜下活检予以病理检查明确诊断，之后按照直肠癌规范化诊疗指南（实行）（2013）[7]实施新辅助放化疗，即化疗方案：以5-FU为基础的化疗方案，主要是奥沙利铂联合5-FU方案，治疗时限2～3个月；放疗方案：即传统的辅助放疗方案，通常总剂量为40～60 Gy，分次剂量为1.8～2 Gy，连续放疗五周，放疗完成5～10 w后，再次充分准备肠道，行超声内镜检查。超声内镜选择日本奥林巴斯UM2000 环扫超声小探头，小探头频率范围选择为12～20 MHz，均在无菌注射用水侵泡下行超声扫查，分别记录肿瘤侵蚀范围（T）及周边淋巴结（N）情况。以上所有患者在完善超声内镜检查后行手术治疗，记录术后病理T、N分期等，最后进行分析判断。

1.2评价标准 超声内镜结果和患者手术切除后的病理组织学检查进行对比，且以术后病理组织学为标准，评价超声内镜在新辅助治疗后的T分期的准确性，N分期的准确性、特异度和灵敏度。

正常直肠肠壁的超声内镜（EUS）图像分为5 层，由肠腔内向外依次为，第1层：高回声带（界面波及黏膜层）； 第2层：低回声带（黏膜肌层）；第3层：高回声带（黏膜下层）；第4层：低回声带（固有肌层）；第5层：高回声带浆膜下层及浆膜层（腹膜返折以下直肠相当于外膜层）。

病理诊断标准采用：TNM分期（AJCC癌症分期手册，2010年第7版）。

超声T分期标准：T1：低回声影局限在前三层内；T2：低回声影已破坏到第四层，但第五层光滑；T3：低回声影已浸及第五层；T4：低回声已破坏肠壁圈层并部分浸及周围组织或器官。

超声N分期标准：N1：存在任何的区域淋巴结转移；M1：存在远处淋巴结转移。

直肠肿瘤的T分期病理标准（金标准）：Tx原发肿瘤不能被确定；T0无原发肿瘤的依据；Tis原位癌：上皮内的或固有膜的浸润；T1肿瘤侵犯粘膜下层；T2肿瘤侵犯固有肌层；T3肿瘤穿透固有肌层与浆膜下层，或者进入无腹膜覆盖的结肠周围或直肠周围组织；T4肿瘤直接累犯其它器官或结构和/或穿透腹膜脏层。

直肠癌N分期病理标准（金标准）：N0：无淋巴结转移；N1：有1～3 枚转移淋巴结；N2：有淋巴结转移超过4 枚。

2 结果

普通光学内镜下，直肠癌表现为隆起型、浸润型、溃疡型，在超声内镜下则多表现为低回声团块状影，内部回声均匀或不均匀；在新辅助治疗后，直肠癌内镜下表现可见病变变小、消失，溃疡性病变则可出现溃疡加深，部分病变超声内镜层次显示不清，分别见图1、图2。

36例直肠癌患者，在新辅助治疗后，超声内镜诊断直肠癌的T分期（癌肿侵润深度）的准确率为38.9%（14/36），诊断早期直肠癌（T1）、进展期直肠癌（T2-T4）、原位癌（Tis）的准确率分别为0、44.4%（4/9）、52.9%（9/17）、14.3%（1/7）。在诊断局部淋巴结转移的诊断准确率、灵明度和特异度分别为55.6%（20/36）、50%（7/14）和59.1%（13/22），见表1、表2。

3 讨论

有文献报道，超声内镜用于直肠癌T分期的准确率较高，可达80%～95%，相比较CT和核磁的65%～75%、75%～85%更有意义，然而，本研究发现，腔内超声内镜在直肠癌新辅助治疗后的T再分期的准确率（38.9%）较低，和既往的文献报道存在较大差别，分析原因，可能存在分期过度和分期不足的情况，可能和肠腔准备不充分、肠道内气体过多、增生、肠壁炎症、瘤体侵蚀等因素所致，此外，本研究病例数量较少，存在选择偏倚，影响结果判断。因此就本研究而言，腔内超声内镜用于直肠癌新辅助治疗后在T分期的准确性上还存较大不足，相信，随着内镜技术的发展和提高，T分期的准确率将会有进一步提高。

本研究进一步发现，腔内超声内镜在诊断直肠癌新辅助治疗后，淋巴结转移的准确率、灵明度和特异度分别为55.6%（20/36）、50%（7/14）、59.1%（13/22），既往的研究发现，腔内超声内镜在淋巴结分期准确性为40%～82%[8]，但是反应性增生肿大的淋巴结或者是肉芽肿性淋巴结，通常较难和肿瘤转移所致的淋巴结相鉴别。在使用超声小探头频率为20 M的情况下观察，其所能观察的理论最大距离20 mm（15～20 mm），若使用更大的探查频率如30 M，其所能观察到的最大理论探查距离则下降到10 mm以内，因此，受限于目前检查设备的技术水平，腔内超声内镜在淋巴结N分期上依然存在较大挑战，就目前技术水平而言，CT、核磁和EUS-FNA将是不错的补充手段。

有许多研究表明，内镜操作医师的经验在直肠癌T、N分期上有较大影响[9-11]，对于超声图像的判断，肠壁层次结构的解读，对仪器设备的理解程度都可能直接或间接影响医师在各分期的判断，甚至无误判，因此Mackay等[11]报道腔内超声内镜分期的准确性与操作者的经验关系密切，要对结果有比较正确的判断，需要至少50例以上的检查。

参考文献：

[1]王军，陈东风，李平，等.超声内镜对直肠癌诊断和分期的价值[J].重庆医学，2009，38（04）：403-404.

[2]Velenik V，Ocvik J，Oblak I，et al.A phase II study of cetuximab，capecitabine and radiotherapy in nesectable rectal cancer[J].Eur J Surg Oncol，2010，36（3）244-250.

[3]Rosenberg R，Nekarda H，Zimmermann F，et al.Histopathologicalresponse after preoperative radiochemotherapy in rectal carcinoma isassociated with improved overall survival[J].Surg Oncol，2008，97（1）：8-13.

[4]Bipat S，Glas AS，Slors FJ，Rectal cancer：local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US，CT，and MR imaging-a meta-analysis [J].Radiology，2004，232（3）：773-783.

[5]赵洪川.直肠癌新辅助治疗的研究进展[J].世界华人消化杂志，2008，16（27）：3083-3085.

[6]黄浩夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：1031.

[7]直肠癌规范诊疗指南（试行）[J].慢性病学杂志，2013，（10）：721-726. [8]Landmann RG，Wong WD，Hoepfl J.Limitations of early rectal cancer nodal staging may explain failure after local excision [J].Dis Colon Rectum，2007，50（10）：1520-1525.

[9]Wang Y，Wang YX，et al.Time-intensity curve paramenters in rectal cancer using ultrasonography with sterile coupling filling the recyum：correlating wiht tumor angiognesis and clinicopathological features[J/OL].Biomed Res Int，2014[2014-12-25].http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24900973.

[10]Kav T，Bayraktar Y.How useful is rental endosonography in the staging of rectal cancer[J].World J Gastroenterol，2010，16（6）：691-697.

[11]Mackay SG，Pager CK，joseph D，et al.Assessment of the accuracy od transrectal ultrasonography in anorectak neoplasia[J].Br J Surg，2003，90（3）：346-350.