子宫肌瘤腹腔镜下剔除术156例

【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0044－01

【摘要】目的 探讨子宫肌瘤腹腔镜下剔除术的临床应用效果及手术操作技术。方法 分析子宫肌瘤腹腔镜下剔除术156例患者的临床资料，明确临床应用价值，总结手术操作技巧。结果 155例患者均在腹腔镜下完成手术，1例阔韧带肌瘤中转开腹，无术中，术后并发症。手术时间（95±40）min；术中出血量（90±30）ml；术后排气时间（24±6）h；术后住院天数（7.5±1.5）d。结论 子宫肌瘤腹腔镜下剔除术是一种能保留器官安全可行的值得广泛推广应用的微创术式,严格的病例讨论及术中良好的手术操作技巧是手术成功的关键。

【关键词】腹腔镜；子宫肌瘤；妇科外科手术

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发病率为20%~30%。近年来，随着人们生活水平的不断提高，女性更加重视子宫的生理功能及器官的完整性，采用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术越来越多，其价值日渐显露。我院从2004年8月至2006年10月应用腹腔镜技术对156例患者行子宫肌瘤剔除术，疗效满意。现报道如下；

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组156例子宫肌瘤患者，年龄最小25岁，最大55岁，平均年龄(37±5)岁；宫颈肌瘤4例，有蒂浆膜下肌瘤10例，阔韧带肌瘤16例，肌壁间肌瘤及无蒂浆膜下肌瘤126例；单发肌瘤48例，多发肌瘤108例；最大肌瘤直径为13cm。其中有手术史者57例，合并高血压20例(12.8%);合并糖尿病16例(10.2%);所有病例术前均行超声及盆底检查，对肌瘤的数目，大小，位置，性状和活动度详细了解，并常规行宫颈TCT检查，阴道镜等，月经不规则者行诊断性刮宫，内膜活检以排除子宫内膜恶性病变和手术禁忌可能，术后所有病例均行病检证实为子宫平滑肌肌瘤。

1.2 手术方法：选择气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，常规建立CO2气腹，气腹压力设定为1.60～1.86kPa,脐部置镜（10mm）接摄像系统;第二穿刺孔为左下腹髂前上棘与脐部连线中点置操作钳（10mm）；第三穿刺孔为右下腹对称与左侧穿刺孔置操作钳（5mm）。根据盆腔探查情况决定是否置入举宫器以摆动子宫位置，便于手术操作，用垂体后叶素6~12U（用生理盐水20~40ml稀释）以长穿刺针经腹壁向子宫肌瘤基底部及包膜内注入，根据子宫肌瘤位置,形状及大小选择切口，以单极电钩避开血管切开子宫基层达瘤核，用大抓钳夹肌瘤，固定并牵拉，另一操作钳顺肌瘤包膜钝性分离电凝止血后切断，明确是否穿透子宫内膜,尽量避免进入宫腔。对于有蒂浆膜下肌瘤，可电凝或套扎肌瘤蒂部，切断后创面用电凝加固止血；对于阔韧带肌瘤，因其周围组织疏松，血运丰富，一般选择打开阔韧带前叶，分清解剖再分离剥除肌瘤；对于宫颈肌瘤，要下推膀胱和(或)直肠以充分暴露术野，多选择斜纵切口剔除肌瘤。将剥除肌瘤结节暂放于子宫直肠窝处，用1―0可吸收线间断缝合全层，关闭瘤腔，最后用旋切器将肌瘤结节旋切成条状取出腹腔后冲洗腹腔，检查无出血，排气拔镜，关闭穿刺孔。切除组织送病理检查。

2 结果

156例病例中，1例阔韧带肌瘤（13CM）中转开腹，其余155例均在电子腹腔镜下完成手术。手术顺利，无一例发生术中，术后并发症。手术时间（95±40）min，术中出血量（90±30）ml；术后排气时间（24±6）h；术后住院天数（7.5±1.5）d。术后病检报告均为平滑肌肌瘤。术后常规随访，无子宫穿刺术后感染病例；所有病例月经均恢复正常，术后3―6个月盆腔B超提示子宫恢复正常大小。

3 讨论

3.1 适应症的选择：电子腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有组织损伤小、肠道干扰少、术后康复快、疼痛轻及并发症少和切口小、美观等观点，成为妇科腹腔镜手术的发展方向。国外文献报道 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应症为：（1）中等大小的浆膜下肌瘤（直径小于9CM），（2）肌瘤数目最好不要超过3个，（3）子宫体积小于12孕周，（4）子宫后壁肌瘤和嵌入肌层过深的肌壁间肌瘤；亦可考虑腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，但术者必须具有良好的腹腔镜下缝合技术。我们从实践中体会到，对腹腔镜手术而言，肌瘤的部位及子宫的活动度比子宫大小更重要。如位于前壁宫底部肌瘤或明显突起的浆膜下肌瘤，虽然子宫体积较大，但手术比较容易；而阔韧带肌瘤体积不一定很大，因其周围组织疏松，血运丰富，但手术难度及风险增大；子宫后壁偏下段较大肌瘤，因其暴露较困难也增大了手术难度。因此，术前通过反复妇科检查盆腔B超了解肌瘤的大小，数目，位置及活动度等，进行书面评估，根据患者的要求，权衡利弊，选择最佳的手术方案，对于手术能否顺利完成至关重要。随着医生手术经验的累积，腹腔镜技术逐步提高，腹腔镜手术适应症范围逐渐扩大。本组病例年龄25~55岁，包括浆膜下肌瘤，肌壁间肌瘤，子宫后壁肌瘤及宫颈肌瘤，最大肌瘤直径达13cm，只有1例阔韧带肌瘤创面宽，术中难止血，关闭切口及残腔困难术中转开腹，其余顺利在腹腔镜下完成手术，无一例脏器损伤。所以我们认为，对于腹腔镜下缝合，结扎技术熟练者来说，术前明确肌瘤大小、位置，充分估计手术难度及风险，子宫肌瘤的大小及其生长部位并非绝对手术禁忌症。

3．2 手术操作技巧及其注意事项：①垂体后叶素的应用：切开肌瘤包膜前先用稀释的垂体后叶素注入肌瘤表面切口部位、基底部，切开瘤体的同时，静脉滴注缩宫素20u，可使子宫肌瘤易于切除并减少出血，赢得充足的缝合时间。②子宫切口的选择：切口的选择将影响整个手术过程，理想的切口为前壁纵向切口，尽量从一个切口取出多个肌瘤，并尽可能减少周围肌肉组织的损伤。分离的正确层次是肌瘤假包膜和连接肌瘤与子宫肌层的结缔组织桥，这层组织血管少，易于分离，出血少。根据肌瘤浆膜下部分的多少采取大小不同的梭形切口，保留部分的多少以方便缝合关闭瘤腔为标准；而阔韧带肌瘤无论向前或向后突出，均以打开阔韧带前叶为宜，可避开输尿管而避免损伤。③缝合技巧：对于肌瘤剔除术后创面出血，迅速准确的间断缝合是最有效的创面止血方法，除非有明显的血管出血可电凝止血，但应尽可能减少使用电凝，电凝可能引起子宫肌层坏死而形成瘘，须尽快缝合创面，所以熟练的缝合技术是减少出血的重要因素。根据文献报道，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后子宫破裂的发生率为（1%-5.5%）。腹腔镜下子宫肌层坏死而形成瘘,子宫切口缝合要求缝合子宫切缘的全层，对于较深的子宫创面需进行双层缝合，基底部应行“8”自缝合加固，若不慎进入宫腔，应缝合子宫内膜层关闭宫腔，这样才可能避免术后在肌层内形成深部血肿，防止瘢痕组织变弱形成瘘管。我们认为子宫前壁纵切口右向左缝合，后壁纵切口从左向右缝合比较容易，第一针缝合打结留下较长的尾线用来提拉子宫，便于以后进针缝合，对于后壁下段肌瘤尤为有用。④取出肌瘤：本组比例全部采取子宫旋切器逐条旋出子宫肌瘤，方便快捷，但旋切时注意暴露，避开周围脏器，以免损伤。⑤助手的作用：助手娴熟的配合能降低手术难度并缩短手术时间。

总之，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是一种安全有效的保留器管的手术方法，具有损伤小、出血少、无明显腹痛、术后病率低、恢复快、住院时间短等优点，由于能保持患者内环境的稳定，对腹腔干扰小，盆腔视野清晰，不易损伤邻近脏器，减少术后粘连，这对渴望生育的患者尤其有利。但其复杂只有经验丰富的医生才能进行，术中遇到不可避免的并发症时需中转开腹，应明确中转开腹并非手术失败。随着妇科腔镜手术的不断发展，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是一种值得推广应用的微创手术，术前严格的病例选择及术中良好的手术操作技巧是手术成功的关键，有极大临床应用价值及前景。

作者单位：434000 湖北武汉市中心医院住院部

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发生率75.00％；中面积12例，发生率21.42％；小面积2例发生率3.57％。大面积并发腹泻较中小明显增多，有显著性差异（P＜0.01）。说明小儿烧伤后6月-2岁的大面积烧伤易并发肠功能紊乱腹泻。

3 讨论小儿尤其是婴幼儿消化系统发育不成熟，胃液酸度较低，抗感染能力差。小儿生长发育快，所需营养物质较多，消化道负担重。小儿神经系统发育不成熟，对胃肠道的调节功能较差，易发生消化功能紊乱，小儿胃肠道分泌型IgA较低防御感染的能力较差。烧伤后创面液体渗出，血容量下降，胃肠道血供较其它脏器明显减少，影响正常消化功能。烧伤后局部痛疼及惊吓也影响胃肠消化功能。创面严重感染，脓毒血症及败血症也可引起消化功能紊乱，使消化酶活性降低，胃肠运动功能失调引起腹泻。

小儿烧伤并发腹泻重点在于预防，积极采取措施控制创面感染，预防败血症及其并发症的发生，将小儿的喂养作为一项重点治疗护理工作，注意饮食卫生，以控制或减少腹泻并发症的发生。消化系统恢复正常，提高了小儿烧伤的治愈率。

参考文献

［1］ 徐荣祥 烧伤治疗大全 中国科学技术出版社 2008 7：504

［2］ 张郑等 简明烧伤治疗学 军事医学出版社 2006：187

［3］ 诸福棠，胡亚美，江载芳。实用儿科学，第7版，北京人民卫生出版社2002.1295

作者单位：475000 开封美宝烧伤创疡空分医院