机械通气治疗多发肋骨骨折(连枷胸)40例的体会

【中图分类号】R655 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0045－01

【摘要】多发肋骨骨折（连枷胸），大多合并肺挫伤。机械通气治疗对多发肋骨骨折处通气，正压通气可起到内固定的作用。同时对严重的肺挫伤导致的急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）起到治疗作用。

【关键词】多发肋骨骨折（连枷胸）、肺挫伤、机械通气

连枷胸的概念

连枷胸又称浮动胸壁，胸壁的完整性、顺应性受到严重破坏，分别或同时造成两种改变，即反常呼吸和（或）塌陷胸。连枷胸大多合并肺挫伤，故治疗上应包括：反常呼吸或塌陷胸的纠正，以及肺挫伤的处理。

1 肺挫伤的治疗

肺挫伤是连枷胸时低氧血症和呼吸窘迫的主要因素。肺挫伤的基本病理改变为：水肿渗出、充血和出血［1］。分为两个阶段：单纯肺挫伤、继发感染型；本人认为一般在3天左右，肺挫伤病情加重，此时，肺实变加重故应早期治疗。

1.1 一般综合治疗。为减轻水肿和渗出并促进吸收，应限制输液量；大量输液或输血会加重肺挫伤所致的低氧血压，诱发ARDS。故应严格限制输液量，可适当的应用强心、利尿（减轻肺水肿，如：吗啡、速尿），可使用3――5日，有利于水肿、渗出的减轻和吸收。适当使用祛痰药和抗生素、镇静、止痛药的应用，对人机对抗有良好的作用。

1.2 呼吸物理治疗。呼吸支持必不可少，一般先用鼻塞或面罩给氧。如仍不能纠正低氧血症，甚至出现急性肺损伤（ALI）则使用机械通气。

2 连枷胸呼吸机的应用

连枷胸的治疗主要取决于连枷胸的严重程度，合并症及是否有反常呼吸，伴有严重的反常呼吸的大面积连枷胸最有效的治疗方法是正压机械通气，又称气道“内固定法”［2］。

2.1 正压通气时纠正反常呼吸的作用机制：利用正压使气道内压明显升高克服连枷胸外侧大气压对胸部的压迫，驱使患侧肺组织和胸廓在吸气时充分膨胀，纠正反常呼吸［3］。

2.2 连枷胸合并低氧血症，无论是否伴有重度反常呼吸运动一般用吸氧方法无法纠正时，均是应用呼吸机治疗。

2.2.1 正压通气能减少呼吸作功，降低氧耗量，增加肺容量，改善肺通气，扩大气体交换面积；保证和提高吸氧浓度，充分氧供，采用特殊的呼吸模式，如PEEP，压力支持等，纠正其他原因所致的低氧血症，使肺和胸廓适当膨胀。有利于骨折的部位在最佳的位置固定，纠正反常呼吸减轻疼痛。

2.2.2 呼吸机治疗反常呼吸最要的缺点是易造成气压伤，为避免气压伤一般采取小潮气量呼吸。限制气道平台压和适当的呼吸末正压（PEEP）为主的肺保护性通气策略，肺泡大量萎陷导致肺容积明显减少是ARDS的主要病理生理特点之一，为保证患者的氧合，需将萎陷的肺泡再度开放并维持其开放状态［4］。小潮气量通气可以避免患者ARDS的发生。

2.2.3 如明确有血气胸存在，必须立即采取必要的措施，以减少盲目正压通气所致的医源性，张力性气胸。应用机械通气过程中，仍密切观察。PaO2或SaO2变化防止和及时处理机械通气所致的气压伤,必要时随时行胸腔闭式引流。

2.2.4 加强气道的护理：应用呼吸机期间，应加强气道湿化和吸痰，防止血块、分泌物阻塞造成的肺不张和肺萎陷，这些均是正压通气无法缓解的。

2.2.5 激素的应用：激素能降低肺毛细血管的通透性，减少渗出，减少肺泡和间质水肿，增加肺表面活性物质，减少肺泡萎陷，减少肺不张，改善缺氧。肺挫伤时可酌情使用［5］。

结果

40例多发肋骨骨折（连枷胸）经过治疗，全部治愈。连枷胸最有效的方法是正压机械通气，又称内固定。通过机械通气治疗，消除胸壁反常呼吸，保持胸壁的稳定性，减轻疼痛。采用PEEP压力支持对骨折位置的固定，对浮动的胸壁的确起到了固定作用。使用小潮气量限制气道平台压和适当的呼吸末正压，保证氧合，纠正低氧血症，大大降低了患者死亡率，减少了气压伤的发生。以上是仅是本人的治疗体会。

参考文献

［1］ 高劲谋.《连枷胸救治的进展与争议》.创伤外科杂志.2011年第13卷第二期.187.

［2］ 宋志芳.《现代呼吸机治疗学》.第三篇各种危重病与机械通气.466.

［3］ 宋志芳.《现代呼吸机治疗学》.第三篇各种危重病与机械通气.467.

［4］ 杨君.刘正.朱曦.《中国危重病急救医学》.2011.第23卷.第一期.5.

［5］ 宋志芳.《现代呼吸机治疗学》.第三篇各种危重病与机械通气.472.

作者单位：114200 辽宁省海城市正骨医院ICU病房