急性心肌梗死溶栓后上消化道出血3例

急性心肌梗死(AHIl)是心内科常见急症之一，溶栓治疗是梗死血管再通的有效方法，选用尿激酶做溶栓剂是各医院常规做法。尿激酶静脉溶栓以其操作方便、价格便宜、疗效肯定，成为AMI的标准治疗之一，其再通率可达60％～80％。尿激酶的广泛应用带来的不良反应也相应增加，我们遇到尿激酶溶栓后并发上消化道出血3例，现报告如下。

资料与方法

例1，男，52岁，因心前区疼痛4小时入院。曾有慢性胃炎病史。查体：BP90／70mmHg，口唇发绀，心音低钝，心率72次／分，心律不齐，可闻及早搏12～15个／分。心电图：窦性心律，ST段II、III、aVF抬高0．3mV，多发房早，呈二联律。临床诊断：急性下壁心肌梗死。治疗经过：立即给予尿激酶150万单位静脉溶栓，阿司匹林0．3g口服，法安明5000U皮下注射。溶栓后胸痛缓解，心电监护：频发室性早搏、阵发性室性心动过速。发病后8小时心肌酶谱：CK-MBl451U/L，CK1344 1U／l， HBDH 629 1U／L， LDH4971U／L，AST201U／L。溶栓后16／j、时呕血，总量约2000g。考虑与溶栓、抗凝有关，立即终止抗凝，给予抑酸、保护胃黏膜等对症治疗，病情无改善，HGB65g/L。后经输血、止血等综合治疗出血停止(持续36小时)。住院治疗14天后痊愈出院。

例2，男，38岁，因心前区疼痛2小时入院。 既往健康。查体：BPi20／80mmHg，心音低钝，心律整齐，心率84次／分。心电图：窦性心律，ST段V1～3。弓背向上抬高0．4mV。临床诊断：急性前间壁心肌梗死。治疗经过：立即给予尿激酶150万单位静脉溶栓， 阿司匹林0．3g口服，法安明5000U皮下注射。溶栓后胸痛缓解，心电监护示频发室性早搏。发病12小时心肌酶谱CK―MB 214 IU/L，CK 23541U／L，HBDH421IU／L，LDH287 IU／L，AST97U/L。溶栓12小时后呕吐咖啡样物，排柏油样黑便，终止抗凝、抗血小板治疗，并立即给予止血、输血200ml等综合治疗，病情明显改善，10小时后出血停止。住院治疗21天后痊愈出院。出院后经北京阜外医院冠状动脉造影证实心肌梗死诊断。

例3，女，66岁，因心前区不适2小时入院。于查体时突然出现阿斯氏发作，心电监护心室纤颤。立即给予心肺复苏，获得成功。查体：BP90／60mmHg，双肺呼吸音粗糙，右肺底部细湿音，心音低弱，心律不齐，闻及早搏7～8个／分，心率108次／分。心电图：窦性心律，ST段V1～6抬高0．4mV，频发室早。临床诊断：急性广泛前壁心肌梗死。治疗经过：立即给予尿激酶120万单位静脉溶栓，阿司匹林0．3g口服，法安明5000U皮下注射。溶栓后胸痛缓解，心电监护示频发室性早搏、短阵室速。发病10小时心肌酶谱；CK-MBl851U/L，CK l574IU／L，HBDH 532IU／L，LDH274IU／L，ASTl57U/L。溶栓9小时后排柏油样黑便约300g，无呕血。终止抗凝、抗血小板治疗，给予止血等综合治疗8小时后出血停止。住院21天后痊愈出院。

讨论

本组3例均符合WHO的AMI诊断标准，系ST段抬高的AMI，均有溶栓、抗凝的适应证。在不具备介入治疗的基层医院，溶栓、抗凝不失为一种最佳选择方案，而溶栓剂选用尿激酶，抗凝选用法安明(低分子肝素)、阿司匹林抗血小板等，也是明智之举。但本组3例患者在给予溶栓、抗凝、抗血小板治疗后短期内出现程度不同的上消化道出血表现，提示临床医师在AMI的急性期选择治疗方案时，应警惕某些药物的相互作用和不良反应。

尿激酶作为溶栓剂以其价廉、高效、不良反应少等原因，广泛应用于临床。此药可直接激活纤溶酶原，使之转化为纤溶酶，发挥其强力的溶栓作用，并且没有链激酶的过敏等不良反应，因此是我国目前应用最广的溶栓剂之一。出血是治疗过程中最重要的并发症，消化道是常见的出血部位。消化道出血见于溶栓开始后短期内，为咖啡样或带血的呕吐物伴黑便，多见于既往有消化性溃疡病史或溶栓的同时给予抗凝治疗而导致出血。出血发生可能的机制是：①止血性血栓溶解后的出血；②纤维蛋白消耗相关的出血；⑧合成抗凝药物有关的出血。

抗凝是急性心肌梗死的常规治疗方案之一，过去应用的普通肝素已为低分子肝素所取代，低分子肝素主要灭活凝血因子Xa，对凝血酶的灭活作用很小，并且具有良好的量效关系，故在临床应用中没有必要进行凝血功能的监测。研究表明，在同样的抗栓作用强度下，低分子肝素造成出血的潜在危险性仅为普通肝素的1／6，低分子肝素在临床应用更安全、更可靠。本组3例均采用法安明皮下注射，也是取其优胜之处，而且用量、用法无挑剔可讲。但出血仍是此药的主要并发症，仍须警惕。

阿司匹林是目前临床上应用最为广泛的抗血小板药物，作为环氧化酶抑制剂在抗血小板药物中起主导作用。阿司匹林的主要不良反应为消化道反应，严重者出现消化道出血，禁用于有出血倾向、活动性溃疡患者。

从以上资料可以看出，溶栓―尿激酶、抗凝―法安明、抗血小板―阿司匹林都有出血不良反应，三者联合应用后使纤维蛋白原或其他凝血因子耗竭，具有抗凝作用的产物增多，加之对胃黏膜的直接刺激也是导致上消化道出血的原因之一。本组病例都不属于溶栓、抗凝、抗血小板的禁忌证，发生上消化道出血，我们考虑是尿激酶起主导作用，然后是3种药物不良反应相加后的表现。例1原有胃炎病史也属促发因素。所以选择溶栓、抗凝和抗血小板三者联合治疗时需权衡利弊，熟练掌握适应证和禁忌证，对3种药物不良反应相加后的不良后果不可轻视。此时的治疗是全方位的综合疗法。首先立即停止溶栓、抗凝和抗血小板治疗。