下腹部包块,消瘦、腹胀5个月

病历摘要

患者，女，48岁，已婚。下腹部包块6个月，伴消瘦、腹胀4个月。

6个月前无明显诱因感到食欲不振，并在洗澡时发现下腹部偏右有一包块。到当地医．院就诊，经B超检查证实确有腹部肿物，怀疑为卵巢囊肿伴腹水。其后在该医院行腹腔穿刺，腹水化验检查，未查到癌细胞，也无红细胞和白细胞。当时未能确诊，怀疑为结核性腹膜炎。给予抗结核药物治疗，并嘱回家继续观察病情。上述处理后，病情无好转，2个月后发现腹部包块生长迅速，遂到医院就诊。查体腹部包块已经达到脐下3指，同时出现胸水。后转到县医院诊治，住院期间抽胸水和腹水行化验检查，未查到癌细胞。行腹部肿物穿刺，未能取得组织。当时怀疑为腹部肿瘤(恶性)，给予卡铂400mg行腹腔化疗。因未能确诊，治疗效果差，腹胀加重，消瘦明显，到我院诊治。

发病以来无发热、便血、咯血，无排便，排气停止。体格检查：T37．5'C，P102次／分，BPl20／75mmHg。发育正常，消瘦，神志清楚，贫血貌。皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头、颈部检查未见异常。肺检查正常，心界不大，心脏听诊，二尖瓣听诊区有轻度收缩期吹风样杂音。腹部膨隆，无压痛和反跳痛，叩诊移动性浊音(+)，在下腹部略偏右，有一不规则包块，上界达脐上3指，包块境界清楚，质硬，表面凸凹不平，不活动，无压痛。

妇科检查：外阴已婚经产型，阴道通畅，宫颈光滑，子宫轮廓触不清。三合诊检查：腹部触之肿物大小约13cm×12cm×l4cm直肠前壁触到肿物大小约8cm×8cm×7cm。肿物性质与腹部触诊时性质基本一致。与盆腔紧密粘连，直肠受压迫。

第一次查房

经治医师 报告病历，因诊断不清，提出讨论。

主治医师 就现有的临床资料分析，本病例应该考虑到4种疾病：①盆腔炎症性包块：病人无寒战、高热史，无下腹部疼痛表现，包块境界清楚，触之实体感，无压痛。可以基本除外此病。②子宫内膜异位囊肿：在病史中无痛经史记载，包块增长较快，触之实体感，患病以来明显消瘦，与月经无关。有大量腹水。不支持本病的诊断。③腹腔结核：病人无结核中毒全身表现，如低热、盗汗等；无消化道症状，无腹痛和腹膜刺激症状。病人贫血、消瘦明显。以上均不支持结核性腹膜炎之诊断。④卵巢癌：以下腹部无痛性包块为主诉，包块增长较快，伴有腹胀，腹水，明显消瘦，贫血，食欲不振等，均支持卵巢癌诊断但至今缺乏病理检查阳性结果。

建议：①查血清中癌胚抗原(CEA)；②再查腹水癌细胞或肿物穿刺活检。

报告检查结果血清中癌胚抗原(CEA)升高；抽出腹水为棕色，离心沉淀后作涂片检查，找到癌细胞。未进行肿物穿刺活检。

第二次查房

主治医师 依据检查结果，诊断已经明确：卵巢癌(晚期)

主任医师 卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤。对恶性肿瘤的诊治方面尚存在较多问题，卵巢位于盆腔中，被发现时，往往已是晚期。有些医生对恶性卵巢肿瘤还没有足够的重视，也缺乏早期诊断的方法及有效的治疗措施。卵巢癌的5年存活率很低，一般报道为25％～30％。目前卵巢癌已成为妇科肿瘤疾病中威胁最大的疾患。

从组织学的角度来说，最多见的是上皮性肿瘤，约占卵巢癌的85％，分别为浆液性囊腺癌、黏液性囊腺癌、透明细胞癌(中肾癌)；其次是生殖细胞肿瘤，如胚胎性癌(卵巢肿瘤中恶性度的肿瘤)。

卵巢癌的临床表现，早期无自觉症状。因其生长迅速，病人可有腹胀感。很快出现腹部肿块和腹水。晚期病人表现为明显消瘦、贫血、乏力等恶病质。其中腹胀、腹部肿块和腹水是诊断本病的重要临床表现。

本病人半年前发现盆腔包块，并伴有腹水，应该想到此病，及时行剖腹探查。现在，显然已失去了手术治疗的机会。

经治医生　主任能否讲一下手术的适应证？

主任医师 手术前应尽量确诊，主要检查腹水和肿物穿刺活检。一旦确诊，应在手术前化疗1～2个疗程，待肿物缩小后再手术。手术原则：不论什么年龄均应切除双侧卵巢、输卵管及全部子宫。有人主张同时行大网膜切除。