急性缺血性卒中时间窗与溶栓治疗(附3例报告)
时间：2022-09-08 05:41:37
急性缺血性卒中是目前世界范围内致残率及致死率最高的疾病之一，为了更有效地治疗，挽救患者生命及减轻致残率，目前溶栓治疗为其首选。近年来NINDS[1]和ECASS-II[2]等临床试验证实了急性缺血性卒中溶栓治疗的安全性及有效性，但治疗“时间窗”的限制，使绝大部分患者不能接受溶栓治疗。目前，国际公认的静脉溶栓干预的时间窗为3 h，但在临床实践中，我们发现治疗时间窗并非一成不变，而是个体化的、动态的、多因素的过程，许多情况（如侧支循环多少、血压高低、年龄、卒中类型、并发症、梗死部位、病人对药物的耐受性等）都会影响时间窗，由于不同患者其血管基础病变不同，血管的侧支循环不同，脑组织血流储备不同，以及缺血耐受不同，尽管在相同的“时间窗”内，由于患者的缺血半暗带或可抢救的脑组织千差万别，因此仅靠“时间窗”的概念，往往不能获得足够的信息，保证溶栓治疗的安全性和有效性[3]。
1 典型病例
例1：男70岁。以突发左侧肢体瘫、言语不能2 h入院。查神清、完全运动性失语，左侧中枢性面舌瘫，左上下肢肌力0级，左巴征阳性。急诊头CT检查右侧大脑中动脉分布区低密度灶，CT灌注提示右大脑中动脉区局部脑血流量（CBF）局部脑血容量（CBV）均下降，达峰时间TTP延长。该患者发病时间在3 h内，但影像学提示脑组织已坏死，溶栓效果差，而且出血的风险高。分析原因是患者的脑组织血流储备能力侧支循环代偿建立不完善，对缺血耐受能力差。
例2：女57岁。以左侧肢体无力4 h入院。曾就诊当地医院。查神清语利，颅神经检查无异常，左侧肢体肌力Ⅳ级，左巴征阳性。当地医院CT检查未见异常。此后上述症状缓慢、进行性加重，2 h后就诊我院。 查神清语利，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力Ⅱ级，左巴征阳性。复查头CT提示右侧脑室旁梗。影像学提示脑组织已坏死，已错过溶栓机会。分析该患者缺血组织有一定的血流储备能力，周围侧支循环在一定程度上代偿供血，但仍不能满足正常的组织代谢，随着缺血时间延长，缺血半暗带范围逐渐缩小，脑组织终将发生梗死。所以临床需要争分夺秒，积极干预，最大限度挽救可挽救的脑组织。
例3：男45岁。以右侧肢体无力、言语不利5 h入院。查神清，构音障碍，右中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力Ⅱ级，左巴征阳性。头CT未见异常，CT灌注局部脑血流量（CBF）局部脑血容量（CBV）均正常，TTP延长，急诊全脑血管造影提示左侧大脑中动脉血栓形成，同侧大脑前动脉软膜支侧支循环形成，代偿较完全，距发病7 h，立即予尿激酶50万U溶栓，患者肢体肌力基本恢复，仅留有轻度构音障碍。分析该患者脑血流储备能力好，侧支循环代偿能及时建立，缺血组织区供血得到及时补充，为临床干预赢得了宝贵的时间，延长患者治疗“时间窗”。
2 小结
本组资料提示，我们在溶栓的过程中，针对“时间窗”的概念应该有一深刻的理解和科学的评价，在临床具体实践中，评价“时间窗”固然重要，但更应积极利用目前先进的影像学技术来评价具体患者的病变血管基础、血管侧支代偿，脑组织灌注，脑组织缺血半暗带等，只有宏观地把握了这些特征参数，我们才能真正做到具体问题具体分析，才能真正做到个体化溶栓干预，保证安全性和有效性，最大限度的挽救患者生命，提高患者的生命质量。
参考文献
1 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasmmogen activator for acute ischemic stroke.The New England Journal of Medicine，1995，333：1581-1587.
2 Hacke W，Kaste M，Fieschi C，et al.Randomised double-blind placebo controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischemic stroke (ECASS II)：Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators.Lancet，1998，352：1245-1251.
3 Gonzalez RG.Imaging-guided acute ischemic stroke therapy：From “time is brain” to “physiology is brain”.AJNR Am J Neuroradiol，2006，27(4)：728-735.
