中国城市养老服务业发展

《人口学刊杂志》2014年第四期

一、机构养老的主要类型

2000年，中国开始大力推进社会福利社会化进程，并在规划、建设、税收、用土、水电等方面出台了一系列优惠与扶持政策，旨在吸引民间资本参与养老服务的市场化进程。自此，中国养老机构的发展进程迅速加快，截止2012年底，中国共有各类养老床位数390万张，在一定程度上满足了中国部分老年人入住养老机构的需求，并且在培育和发展养老服务市场方面也有了更多的经验。总体来看，中国养老服务市场是目前老龄产业中发展最快的。根据养老机构的出资与运营主体的不同，可以把中国养老机构划分为以下四种主要类型：

1.公办型这是一种由政府出资建设、管理并营运的模式，各地的公有制养老机构大都属于这种模式。这些机构大多建于20世纪五六十年代，以往以收住“三无”、“五保”老人为主，随着社会福利社会化的进程，这类养老机构也开始面向社会开放，但经费仍由政府财政全额拨款，工作人员为行政事业单位编制，本质上依然属于社会福利型机构。

2.公办民营型这是一种由政府出资兴建并提供主要运行费用、由民间组织承包运营的模式。这种模式与公办公营模式的区别在于将养老机构的所有权与营运权分离，国家和集体不再包揽一切，而是交由社会中介组织或社会服务组织去具体管理。这种模式的特点是所有权与营运权分离，政府只充当“后台老板”，这就有利于在保留公有机构的公益性和福利性的同时提升养老机构的营运效率。

3.民办公助型这种模式是指民间组织开办养老机构，为老年人提供非营利性的机构养老服务，即在民政部门注册登记为“民办非企业单位”。这类养老机构的运行成本除主要来源于入住者的缴费外，政府的建设、营运补贴以及社会的捐赠也是重要的组成部分。

4.民营型这种模式是指由私人部门投资兴办的养老机构，以营利为目的而提供的经营性养老服务，在工商部门注册登记为“民办企业单位”，属于盈利性的养老机构。由于养老服务具有社会公益性，政府对这类机构也会给予政策扶持，但这类养老机构的运行不是靠政府资助而主要是靠收费来维持。总体来看，中国养老服务市场的发展是比较迅速的，尤其是民办养老机构，在市场需求和政策引导的推动下，发展的尤为迅速。由于公办养老机构以政府为依托，拥有民办养老机构所没有的资金和政策优势，因此床位一直供不应求。民办养老机构多以小型为主，床位数大都在100张左右，以中低档标准为主，相比于公办养老机构人员稳定、环境设施较好、收费相对较低等优势，民办养老机构的发展环境总体较弱，竞争压力较大。

二、机构养老服务发展中存在的问题

进一步分析中国在发展养老机构方面存在的问题，可以发现无论是在老年人对养老机构的认知、消费上，还是在养老机构的发展定位、发展数量和发展水平上，都还存在着一些突出的问题，制约着中国养老机构服务业的整体发展。

1.机构定位不清，职能不明，严重制约养老服务市场的发展目前中国养老服务市场一个最突出的问题就是养老机构的定位和职能不清晰，因为长期以来中国的养老服务主要是由政府针对少数老年群体提供的社会福利，但随着人口老龄化进程的加剧和家庭户规模的缩小，原有的家庭养老资源在逐渐减少，人们对社会养老服务的需求提高，因此中国开始推进社会福利社会化的进程，但在推行过程中并没有正确处理好政府和市场的职能定位问题，导致公办养老机构也进入市场和民办养老机构一起竞争。由于公办养老机构有政府财政投入，无论是在设施环境、人员队伍还是在政策利用上都比民办养老机构优势多，收费也相对较低，加上中国老年人的传统观念和收入水平因素，造成了公办养老机构一床难求而民办养老机构无人问津的现象。但事实上，公办养老机构由政府投入建设和运营，体现的是政府对养老事业的支持，是带有强烈福利色彩的，所以它的收住对象应该是最需要政府帮助的困难、弱势以及失能老年群体，但由于定位和职能不清，中国公办养老机构和民办养老机构在收住对象上并没有明显差别，这就造成了养老服务市场的混乱，不仅满足不了真正需要政府救助的弱势老年群体的养老服务需求，也影响了民办养老机构的发展。

2.养老机构床位的数量性短缺和结构性短缺问题突出一是数量性短缺问题严重。截至2012年底，中国的养老床位数已达到390万张，每千名老年人拥有的养老床位数已达到20.5张，但这里面针对失能老年人的床位数少之又少。［3］若以失能老年人中愿意入住养老机构的比例测算，2010年中国失能老年人的比例为6.8%，其中愿意入住养老机构的比例为16.6%，2010年中国老年人口总量为1.78亿，则需要面对全部失能老年人的养老机构床位应为200.9万张，但事实上目前各类福利机构中可供失能老年人入住的床位数与实际需求量相差甚大。二是结构性短缺问题突出。首先是针对失能老年人的床位数量严重不足。从国内外养老机构的发展趋势来看，养老机构的服务对象应该主要是那些生活不能自理、需要长期照料的失能老年人，生活部分自理和完全自理的老年人以居家养老/社区养老为主。事实上，中国《社会养老服务体系十二五规划》中对于居家养老、社区养老和机构养老的职能定位和发展走向也是如此界定的，北京、上海等地在发展社会养老服务体系中所制定的“9074”和“9073”，也是这样一种发展模式。但在目前养老机构的发展中，由于失能老年人的照护需求大，服务层次较高，许多养老机构并不愿意接受这些老年人，反而是更喜欢接收生活能够自理、健康的老年人。据全国老龄办“全国民办养老服务机构基本状况调查”（2008）年的数据显示，中国民办养老机构中87.1%以提供日常生活照料服务为主；仅有11.4%的以提供“护理康复服务”为主，还有1.4%的提供“临终照护服务”。而在入住养老机构的老年人当中，也以健康、能自理的老年人为主，“全国民办养老服务机构基本状况调查”（2008）的数据显示，中国民办养老机构的入住老年人当中，完全自理和半自理的老年人达到了69.7%，不能自理和需要临终关怀老年人只占了30.3%。其次是城乡养老机构发展不均衡的问题突出。根据《2011年度中国老龄事业发展统计公报》显示，截至2011年末，中国共有各类养老机构40868个，其中城市5616个，占13.7%，农村32140个，占78.6%。共有各类养老床位342.3万张，其中城市63万张，占18.4%，农村242.1万张，占70.7%。仅从数据情况来看，城市老年人的入住需求高，消费水平高，但机构数量和床位数量却较低，农村老年人的入住需求较小，照料资源也较多，消费水平和消费能力还比较低，但大部分的养老机构和养老床位却设立在农村地区。这其中一方面是因为中国农村养老床位很大一部分是敬老院、光荣院这类针对荣军老人和五保老人所设置的集中供养床位；另一方面也与城市用地紧张、土地造价贵有关，由于城市化的发展，土地价格不断上升，民间资本在投入养老机构市场时，面临的一个很大的问题就是选址问题，如果考虑到市政设施条件、公共服务环境、就近医疗的需要，养老机构应该是在城区设立最好，但由于土地价格的问题，许多民间资本在投资建设养老机构时，不得不选择造价更为低廉的近郊区和远郊区，这也是一定程度上造成城区养老机构床位较少的原因之一。城乡养老机构床位数量的结构性短缺问题所造成的一个突出后果就是有实际需求的老年人的入住愿望得不到满足。笔者在许多省市的调研中都发现，由于失能老年人（特别是城市地区的失能老年人）家中照料人员缺少，雇佣护工的需求也不能得到很好地满足，因此他们入住养老机构的愿望还是比较强烈的，但实际上这部分老年人的入住需求在很大程度上还得不到满足。一是老年人受传统观念的影响，他们更希望入住由政府开办的社会福利院和公办养老机构，但这些机构在接收老年人时仍然是以健康、自理老年人为主，并且这些老年人一旦入住养老机构，他们的入住时间和入住周期也是比较长的，因此许多公办的养老院和福利院“一床难求”的现象非常严重。有学者对浙江一所公办养老机构的调查数据显示，入住该养老机构的老年人最长的等待时间达10年，这与老年人的实际需求是严重脱节的。而这种床位总体数量不足和结构性短缺的问题也造成了中国养老机构床位数的较高空置率。［4］根据《2011年度中国老龄事业发展统计公报》显示，中国城市养老服务机构的床位利用率只有61.6%，农村则只有79.5%。［5］

3.服务内容单一，服务设施和水平较低如上所述，中国养老机构，尤其是绝大部分的民办养老机构都以提供日常生活照料服务为主。中国老龄科研中心2010年开展了“失能老年人状况调查”，涵盖城乡共178个养老机构，在这些机构中，有医疗室的政府办机构占52.1%，民办机构为56%，也就是说有近一半的机构还没有专门的医疗室。而康复理疗室则更少，仅有15.6%的政府办机构和22.7%的民办机构有此设置。据全国老龄办“全国民办养老服务机构基本状况调查”（2008）的调查数据显示，中国民办养老机构中，绝大部分（80%）的机构中拥有急救药箱这种最普通的医疗卫生用品，有急救车的占19%，吸氧机的占40%，吸痰器的24%，有B超和心电图仪这些基本医疗卫生设备的仅占8%和15%。另外，养老机构的服务人员队伍素质低和队伍流动性也是困扰养老机构发展的一个主要问题。目前大部分养老机构的工作人员（主要是护理人员）大都是一些文化水平较低，缺少专业技能和知识的人员，还没有形成一支高素质的、专业性较强的服务人员队伍。［6-7］另外，工资少、工作累、社会地位低等原因也造成了这些人员队伍的流动性巨大。根据全国老龄办的调查数据显示，困扰民办养老机构发展的前三个主要问题就是“服务人员不稳定”、“设施条件差”、“缺乏良好的社会环境”。另外，在培训护工队伍方面，目前的养老机构所能做到的也非常有限，全国老龄办的调查数据显示，养老机构中对护工有定期培训的仅占22%，绝大部分（60%）养老机构没有针对护工的定期培训，不定期培训的则有34%。一方面是人员素质本身较低、流动性较大，另一方面是缺乏定期的培训，这都在很大程度上造成了目前中国养老机构中难以形成一支高素质的专业护工队伍，在很大程度上制约了养老构服务质量和服务水平的提高。

4.扶持政策不到位，民办养老机构发展困难目前中国正在大力推进社会福利社会化，鼓励民间资本进入养老服务市场，并且出台了一系列优惠政策，在一定程度上促进了民办养老机构的发展，但目前由于政策扶持的力度较小，优惠政策得不到实施，公办养老机构获得扶持力度较大等因素都在很大程度上制约了民办养老机构的发展，造成了养老服务市场上的非良性竞争，在一定程度上影响了整个养老服务市场的发展。［8］根据全国老龄办“全国民办养老服务机构基本状况调查”（2008）的调查数据分析，有接近60%的民办养老机构认为自己与公办养老机构/集体办养老机构存在着竞争关系，并且57%的民办养老机构认为政策倾斜是造成这种不公平竞争的主要原因。由于公办养老机构在用地、资金、人员等方面都能得到国家/集体的大力支持和优惠补贴，因此他们的硬件和软件方面都比较完善，并且由于政府/集体所给的补贴较多，因此他们在价格方面也比较优惠，对老年人有着更大的吸引力。而民办养老机构不仅要面对高额的土地使用费用，还要兼顾机构的运行、工作人员的工资和资本的盈利，因此发展道路更加艰辛。医疗保障是吸引老年人入住的一个重要原因，如果养老机构能够与正规的医疗机构建立合作关系，解决老年人的医保问题，那么老年人愿意入住的比例就会大大提高，公办养老机构之所以能够吸引大批的老年人入住，良好的医保条件是一个重要因素，但民办养老机构在这方面就明显处于劣势地位，全国老龄办的调查数据显示，中国35%的民办养老机构没有建立与医疗急救单位的绿色通道，还有35%的民办养老机构虽然建立了绿色通道，但也没有享受优惠。因此，从整体情况来看，中国民办养老机构的发展道路是比较艰难的。大部分（91%）的民办养老机构以收取入住费用作为主要收入来源，一半以上（51%）的民办养老机构只能略有盈余，40%的民办养老机构长年处于亏损状态，能够盈余的机构只占9%，并且盈利率在5%以下的占到了78%，只能是微利的运营状态。

5.老年人对养老机构的认知程度和消费能力总体较低2010的调查数据显示，中国老年人了解和知道养老机构的总体比例在不断上升，由2000年的39.9%上升到了2010年的46.1%，对养老机构总体印象较好的比例也超过了1/3，达到了38.8%。［9］但从总体情况来看，老年人对养老机构印象一般的比例始终在一半以上，不了解养老机构的老年人也占了一半以上。受传统观念的影响，老年人对养老机构的认知程度总体上还是比较低的，特别是在一些农村地区，老年人及其子女始终认为只有子女不孝的老年人或者无依无靠的老年人才会去住养老院。并且由于中国养老机构社会化的进程较晚，发展较慢，养老机构的服务质量参差不齐，也在很大程度上导致了老年人对养老机构的负面印象较深，影响了老年人对养老机构的总体认知和接受程度。另外，中国老年人的总体收入水平较低，2010年的调查数据显示，中国老年人能够接受的入住养老机构的平均价格在536.4元，但据全国老龄办的调查数据显示，2008年中国民办养老机构的平均收费水平都高于老年人的心理预期，其中完全自理老年人的平均收费标准是673.6元，半自理的为871.5元，而不能自理老年人的平均价格水平则为1045.9元，与老年人的实际收入水平和能够接受的价格水平之间的差距还是相当大的。

三、结论与建议

养老机构是中国养老服务市场上的一个重要内容，也是目前发展最快的一个领域，但目前存在的问题也最多。目前最重要的是要理清政府在引导养老服务市场发展中的思路，根据中国的国情、民情和市场需求，将养老机构的职能定位界定清楚，分清政府和市场在发展养老服务市场中的作用，出台更具有操作性的扶持、评估和管理政策，推动中国养老服务市场的健康发展。

1.明确职能定位，推进分类发展首先是明确政府和市场的定位。在发展养老服务的过程中，政府是政策制定者、监督管理者和市场培育者，同时政府还应起到“安全阀”的作用，在满足困难、弱势老年群体的养老服务需求方面政府要起到“兜底”作用。而市场则要根据市场需求，为老年人及其家庭、政府、社会等个体和部门，提供符合政策和相关标准要求的服务，从而形成一个政府兜底，市场补充，全社会共同参与的养老服务体系。因此，从规范和促进养老服务市场发展的角度考虑，政府要从直接提供养老服务的角色中退出来，要把这部分职能让位给市场，由政府投资建设的公办养老机构应该主要收助那些困难、弱势的老年群体；对于那些经济条件好、养老服务需求较高的老年群体，可以完全由市场根据其需求提供相应的医疗、照料、护理和文化娱乐服务；对于绝大多数收入中等的老年人的养老服务需求，可以在发展初期，采取政府和市场合作的方式，如公办民营、民办公助等形式，或者由政府出台相应的护理保险或护理津贴制度，从提高老年人购买力的角度促进养老服务市场的发展；随着养老服务市场发展的不断成熟以及老年人收入水平和购买能力的提高，政府逐渐退出养老服务市场。

2.加强与完善对民办养老机构的优惠与扶持政策一方面要落实好已有的优惠政策，如用地、税收、水电、补贴等方面的具体规定要细化，扶持力度要加大；另一方面还要根据近几年养老服务市场发展中出现的新问题和新需求制定相应的政策与措施。如对国外资金进入中国养老服务市场的规定和办法；另外，还要将民办养老机构与医保定点医院的做进一步整合，将机构医疗和护理费用纳入医保范围。比如民办养老机构所办医疗机构已取得执业许可证，并申请城镇职工基本医疗保险定点机构的，按有关规定经审查合格后可纳人城镇职工基本医疗保险定点范围。民办养老服务机构入住的基本医疗保险参保人员，在定点的民办养老服务机构所办医疗机构就医所发生的医疗费用，应按基本医疗保险的规定支付等。

3.支持和引导专业护理型养老机构的发展专业护理型的养老机构是需求量最大的，但目前市场上的养老服务机构大都不具有这种服务条件，不仅在医疗设施、护理技能方面达不到专业照护的条件，并且在收住老年人时，也并不愿意收住卧床、失能的老年人。需要在政策引导、资金支持、收住补贴、人员培训等方面出台更多的扶持政策，引导更多的社会力量和民营资本关注并参与针对失能老年人照护的养老服务市场。

4.引入市场竞争机制，加强监督管理和市场准入制度目前民办养老机构整体的服务水平和质量不高，在一定程度上影响了养老服务市场的健康有发展，需要加快出台相应的考核评估标准，规范养老服务市场的准入制度，引入市场竞争机制，才能在充分调动和发挥民间资本积极性的基础上，实现养老服务市场的良性发展。

作者：王莉莉单位：中国老龄科学研究中心