妊娠期肝内胆汁淤积症临床治疗体会

【摘要】 目的：探讨妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）患者胆汁酸、肝酶指标对围生儿的影响及分娩方式的选择。方法：对2003年1月-2013年1月笔者所在医院收治的135例ICP患者的临床资料进行回顾性分析。结果：所有患者分娩后瘙痒及血生化指标均恢复正常，产后出血率增加，围生儿死亡率16.3%，早产儿发生率59.3%，分娩方式剖宫产占74.1%。结论：ICP系高危妊娠，应加强产前宣教，密切监测胎动、肝功、胎心电子监护及胎儿成熟度等，胆汁酸、肝酶指标越高，围生儿预后越差，若经积极治疗，一般预后较好。

【关键词】 妊娠期肝内胆汁淤积症； 肝功能； 围生儿； 剖宫产

中图分类号 R714.25 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）35-0045-02

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，易引起早产、胎儿窘迫、胎死宫内，使围生儿发病率和死亡率增高，严重威胁母婴安全[1]。该病已普遍引起人们的注意，国内外学者均认为应将其列为高危妊娠[2]，因此早诊断、早治疗对保障母婴安全尤为重要。笔者所在医院近10年来收治ICP患者135例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2003年1月-2013年1月住院分娩的4371例产妇，确诊ICP135例（3.1%）。ICP患者均符合《中华妇产科学》的标准[3]：（1）在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主的主要症状；（2）肝功能异常，主要是血清转氨酶的升高；（3）可伴有不同程度的黄疸；（4）患者一般情况良好，无明显呕吐、食欲欠佳、虚弱及其他疾病症状；（5）一旦分娩，瘙痒迅速消退，肝功亦迅速恢复正常；（6）血清总胆汁酸水平升高。所有患者年龄19～37岁，平均29.3岁；孕周

1.2 临床表现

1.2.1 全身瘙痒突出 所有135例患者均有不同程度的瘙痒，但瘙痒程度与病情轻重无明显关系。昼夜瘙痒80例，昼轻夜重55例。

1.2.2 肝功异常 肝功异常，血清总胆汁酸升高135例。其中98患者产前均因伴有全身不同程度的瘙痒而来院就诊，就诊后均行了肝功检查，结果98例患者肝功能均出现不同程度的异常，血清总胆汁酸（TBA）均升高，有8例TBA>40 μmol/L（正常值0～10 μmol/L），另ALT、AST亦升高，有3例患者ALT高达465 U/L，11例患者因瘙痒可耐受，产后追问病史，补查肝功得以证实。

1.3 方法

ICP严重程度判断参照ICP严重程度生化指标判断表进行判断（见表1）[4]。轻度临床症状表现为瘙痒为主，无明显其他症状；以一般治疗为主：适当休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，间断吸氧，每日监测胎心、胎动及胎儿成熟度。重度临床症状表现为瘙痒严重，伴有其他症状：

表1 ICP严重程度的生化指标判断

2 结果

2.1 分娩方式

笔者所在医院所收治的135例患者中，剖宫产100例，另27例患者系经产妇，入院时宫口已开全，产力较好，严密监护下经阴道分娩。有8例产前超声证实系宫内死胎，故经阴道分娩。本组患者未发生死产。

2.2 产后出血

笔者所在医院采用称重法测定胎儿娩出后24 h内阴道流血量，≥500 ml 32例（23.7%），其中>2000 ml者5例，平均出血量365.8 ml。对照组仅5例诊断为产后出血（3.7%），平均出血量217.6 ml，由此可见ICP患者产后出血率增加。

2.3 围生儿情况

本组早产儿80例，其中低体重儿43例。足月儿55例。产前证实宫内死胎8例，产后新生儿死亡14例，围生儿死亡率16.3%，早产儿发生率59.3%。

3 讨论

ICP是妊娠期特有的并发症，发病率0.1%～15.6%不等，具有明显的地域和种族差异，主要危害围生儿，造成围生儿死亡率增加及母体出血量增加，并造成早产[5]。王晓东等[6-7]报道ICP围生儿死亡多于未足月正式临产前突然发生，80%的死胎发生于妊娠35周后，95%的死胎、死产突然发生于先兆早产、偶然宫缩或临产初期，ICP早产率达到24%，早产的原因为母血胆酸增加引起子宫平滑肌收缩所致。笔者所在医院所收治的135例患者中，早产发生率59.3%。

ICP患者易致胎儿窘迫，胎死宫内。近年来，刘伯宁等[8]通过大量试验，认为ICP患者绒毛间腔狭小，绒毛间腔母体血流量减少导致胎儿缺氧，围生儿死亡。本组围生儿死亡发生率16.3%。

ICP患者导致产后出血发生率增加，孔建平等[9]报道ICP产后出血发生率25%，认为ICP孕妇胆汁的胆盐分泌量不足，维生素K的吸收量减少，使肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ量减少导致产后出血，故对ICP孕妇在妊娠晚期可适量给予维生素治疗，补充凝血因子。本组产后出血发生率23.7%。

有研究表明，ICP发生与孕妇血中雌激素水平升高及过敏体质有关，易形成胆栓引起血中胆汁酸浓度明显增加，胆红素增高，皮肤黄疸，胆酸存积于皮下造成瘙痒。

近年来由于对该病的不断认识，已引起产科同行的高度重视，孔建平等[9]建议孕30周起常规检测血清总胆汁酸和甘胆酸尽早诊断ICP，轻度组孕妇在门诊随诊，增加产检次数，33周起每周2次胎儿电子监护，B超检查有异常及时住院治疗；重度组孕妇收入住院治疗并促进胎儿肺成熟、药物降胆酸、改善胎盘循环、促胆酸排泄，同时加强孕妇监测，及时发现胎儿窘迫。强调适时终止妊娠：（1）孕妇出现黄疸，胎龄已达36周；（2）无黄疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者；（3）有胎盘功能减退或胎儿窘迫者，均应及时终止妊娠。甘晓玲等[10]研究认为孕36～38周终止妊娠者母儿预后良好。分娩方式应以剖宫产为宜，经阴道分娩可能会加重胎儿缺氧，甚至死亡。笔者所在医院收治的本组患者剖宫产率74.1%。

由于ICP系高危妊娠，故应进行系统监护，加强产前宣教，密切监测胎动、肝功能、胎心电子监护及胎儿成熟度等，对于瘙痒症状重、肝功能损害较重、尚未足月的患者可给予适量药物治疗，如熊去氧胆酸、地塞米松、腺苷蛋氨酸、苯巴比妥等，采用熊去氧胆酸联合地塞米松治疗妊娠期肝内胆汁淤积症临床疗效确切，能够显著改善患者的临床症状，保证母婴安全[11]。大部分患者应提前住院，积极治疗直到分娩。本病预后一般较好。

参考文献

[1]傅海霞，许金秀.妊娠肝内胆汁淤积症156例临床研究[J].中外医学研究杂志，2012，10（28）：28-29.

2]王长丽，牛秀敏.产科急症病例精编[M].济南：山东科学技术出版社，2001：64-71.

[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：500-507.

[4]中华医学会妇产科学分会产科学组.2011年中华医学会妇产科学分会妊娠肝内胆汁淤积症诊疗指南[J].中国医学前沿杂志（电子版），2013，5（7）：34-40.

[5]谢幸，苟文丽.妇产科学[M] .第8版.北京：人民卫生出版社，2013：73-75.

[6]王晓东，刘兴会.妊娠肝内胆汁淤积症对胎儿的危害及其机制[J].实用妇产科杂志，2010，26（4）：254-255.

[7]王晓东，彭冰，姚强，等.妊娠肝内胆汁淤积症1210例围生期结局分析[J].中华医学杂志，2006，86（7）：446-449.

[8]刘伯宁，戴钟英，沈宁，等.妊娠期肝内胆汁淤积症胎盘的组织计量测定[J].中华妇产科杂志，1988，23（1）：9.

[9]孔建平，李云.妊娠期肝内胆汁淤积症患者妊娠结局临床研究[J].浙江医学，2013，35（10）：892-894.

[10]甘晓玲，刘建.妊娠期肝内胆汁淤积症终止妊娠的时机及方式的回顾性分析[J].中外医学研究，2012，10（22）：21-22.

[11]王静.43例妊娠肝内胆汁淤积症临床治疗分析[J].中外医学研究，2013，11（3）：44-45.